明醫保〔2022〕56號
市醫保局各派出機構、各縣（市、區）衛健局、市場監管局，市醫保中心，有關定點醫療機構：
現將《福建省醫療保障局?福建省衛生健康委員會?福建省藥品監督管理局關于加強醫保定點醫療機構高值耗材管理的通知》（閩醫保〔2022〕94號）轉發給你們，請遵照執行。
三明市醫療保障局???????????三明市衛生健康委員會
三明市市場監督管理局
2022年10月25日
（此件主動公開）
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福建省醫療保障局?福建省衛生健康委員會
福建省藥品監督管理局關于加強醫保定點醫療機構高值醫用耗材管理的通知
閩醫保〔2022〕94號
各設區市醫保局、衛健委、市場監管局，平潭綜合實驗區社會事業局、市場監管局，有關定點醫療機構：
為加強醫保定點醫療機構高值醫用耗材采購、使用、醫保支付和監督管理，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等有關精神，現就進一步加強醫保定點醫療機構高值醫用耗材管理通知如下：
一、強化醫保定點醫療機構主體責任
（一）加強醫療機構自我管理。醫保定點醫療機構應嚴格執行《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2019〕43號），建立高值醫用耗材院內準入遴選機制，明確高值醫用耗材管理科室，規范驗收、存儲、發放、盤點等環節，崗位責任落實到人。加強高值醫用耗材臨床使用管理，嚴格遵循診療指南和技術操作規范。完善高值醫用耗材使用院內點評機制和異常使用預警機制，對醫務人員單一品牌高值醫用耗材、單臺手術高值醫用耗材用量情況實行動態監測，對出現異常使用情況的要及時約談相關醫務人員。
（二）嚴格高值醫用耗材“進、銷、存”管理。醫保定點醫療機構應加強院內高值醫用耗材信息化管理，落實臨床應用登記制度，實現醫用耗材向前可追溯、向后可追蹤。嚴格按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）規定，真實記錄醫用耗材“進、銷、存”等情況，并按要求如實向醫保部門報送醫用耗材的采購價格和數量。
（三）規范醫保醫用耗材編碼管理。醫保定點醫療機構應按照國家醫療保障局辦公室《關于貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準的通知》（醫保辦發〔2020〕51號）和《關于印發〈貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準實施方案〉的通知》（醫保辦發〔2020〕57號）等有關規定，使用國家統一的醫保編碼，做好與醫保信息系統的有效對接和醫用耗材編碼維護，及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。未按規定傳送醫用耗材醫保編碼信息的，醫保信息系統不予支持，醫保基金不予支付。
（四）做好醫用耗材價格信息公示。醫保定點醫療機構應當落實院務公開有關規定，將醫用耗材納入主動公開范圍，主動向患者公開品牌品規、供應企業以及價格等有關信息，并告知醫用耗材醫保支付政策，確保參保人知情權。
二、完善高值醫用耗材采購和使用
（一）持續推進高值醫用耗材平臺采購。醫保定點公立醫療機構采購高值醫用耗材均應按要求通過福建省醫療保障信息平臺藥品和醫用耗材招采管理子系統（以下簡稱“省級采購平臺”）公開交易，實行陽光采購，采購情況納入公立醫療機構院長年度績效考核；按規定參加高值醫用耗材集中帶量采購。
（二）完善社會辦醫療機構高值醫用耗材采購管理。鼓勵醫保定點社會辦醫療機構通過省級采購平臺采購醫用耗材，積極參與集中帶量采購，優先使用中選醫用耗材。進一步完善醫保協議管理，對醫保定點社會辦醫療機構自行采購高值醫用耗材的，通過醫保協議予以約定，自行采購掛網產品的，其采購價格原則上應不高于掛網價格；自行采購非掛網產品的，參照公立醫療機構備案采購規定，其采購總金額原則上不超過相關類別醫用耗材總金額的5%。屬于醫保支付的我省醫療服務價格項目規范中可單獨收費高值醫用耗材，均應在自行采購后10個工作日內通過省級采購平臺進行采購數據填報。
三、統一醫保醫用耗材支付標準
（一）統一醫保支付標準。醫保定點社會辦醫療機構與定點公立醫療機構執行統一的醫用耗材醫保支付標準。結合醫保基金支付能力、參保人員個人負擔、高值醫用耗材集中采購和價格談判等因素，分類制定醫保支付標準，并建立動態調整機制。原則上每年進行動態調整醫保支付標準，結合高值醫用耗材集采、談判等政策執行，實時同步調整。
（二）集采產品的醫保支付標準。對于集采中選產品以中選價為支付標準，全額納入醫保支付范圍，醫保基金按規定比例支付；對于非中選產品逐步調整支付標準，使其不超過最高中選價，患者使用價格超出醫保支付標準的產品，超出部分由患者自付。
（三）非集采產品的醫保支付標準。對于功能相同、競爭充分、有可替代產品的高值醫用耗材，以滿足臨床基本醫療需求為原則，參考醫療機構臨床常用品種加權平均價格等確定同類產品醫保支付標準，銷售價格在醫保支付標準以內的，以該產品的銷售價格納入醫保支付范圍，醫保基金按規定比例支付；高于醫保支付標準的高值醫用耗材，超過醫保支付標準的部分基本醫保不予支付，由參保人員個人負擔。對于競爭不充分、沒有替代產品的，探索通過談判等方式確定醫保支付標準。已通過國家醫保準入談判的，按談判價格確定醫保支付標準。
四、推進醫保支付方式改革
完善多元復合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全省全面建立更加管用高效的醫保支付新機制，引導醫療機構加強精細化管理，促進醫保定點醫療機構將高值醫用耗材使用內化為運行成本，主動控制高值醫用耗材使用，規范醫療行為。2024年底，全省所有統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現統籌地區、醫療機構、病種和醫保基金四個全面覆蓋。
五、加強高值醫用耗材監管
（一）完善醫保定點協議管理。通過醫保協議規范醫保定點醫療機構醫療服務行為，將醫保定點醫療機構高值醫用耗材采購、使用、醫保支付標準、醫保編碼傳送、監督管理、違約處理等內容納入協議范圍，明確雙方權利、義務和責任。統籌區醫保經辦機構負責與醫保定點醫療機構簽訂服務協議，開展醫保協議管理、考核；醫保定點醫療機構應當建立健全各項管理制度，根據協議要求嚴格執行醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
（二）加強高值醫用耗材稽核管理。綜合運用大數據分析、智能審核篩查，加強對醫保定點醫療機構高值醫用耗材使用情況進行專項監測分析。不斷完善智能審核和監控知識規則庫，鞏固費用審核全覆蓋，落實現場檢查全覆蓋，提高醫保稽核智慧化水平，提高稽核監管效率。對采購和使用單一品種高值醫用耗材數量、結算金額和占比，超過統籌區定點醫療機構同類高值醫用耗材平均水平30%的定點醫療機構進行重點監控、重點稽核；對全省及統籌區定點醫療機構高值醫用耗材采購和使用數量、結算金額排名前10的品種進行重點監控、重點稽核。在稽核中發現被檢查對象存在違反協議行為的，及時責令改正，并按照協議約定處理；存在涉嫌違法違規行為的，移交醫療保障行政部門處理。
（三）強化高值醫用耗材使用的監督檢查。壓實醫保經辦機構協議監管責任，督促醫保經辦機構針對發現的高值醫用耗材監管問題，細化完善醫保服務協議。強化監督檢查，各地醫保部門要把高值醫用耗材領域欺詐騙取醫保基金行為納入重點檢查范圍，針對不同類型監管對象特點和高值醫用耗材易發頻發問題，確定每年重點檢查對象，嚴肅追究高值醫用耗材領域欺詐騙保單位和個人責任。完善信息報送制度，各地發生的欺詐騙保案件或檢查發現需移交公安部門的案件線索，應于2個工作日內將相關信息報送省醫保局，并在當季度的要情報告中報送詳細情況。
六、健全市場監管機制
（一）完善質量管理。嚴格落實《醫療器械監督管理條例》及相關配套規章，加強高值醫用耗材上市后的監督管理，強化社會監督。加大檢查力度，將我省高值醫用耗材生產、經營企業列入重點監管企業實施監督檢查，通過實施醫療器械唯一標識（UDI），建立產品信息追溯體系和生產企業產品質量終身負責制，加強高值醫用耗材全生命周期質量管理。按照《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》開展醫療器械不良事件監測和再評價工作，及時、有效控制醫療器械上市后的風險。
（二）強化流通管理。提升高值醫用耗材流通領域規模化、專業化、信息化水平，對高值醫用耗材陽光采購價格共享、集中帶量采購的產品，嚴格執行由生產企業選擇1～2家本地配送企業屬地化配送政策。通過省級采購平臺采購高值醫用耗材嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，減少高值醫用耗材流通環節，推動購銷行為公開透明。將高值醫用耗材相關企業及其從業人員誠信經營和執業情況納入信用管理體系，加強對失信行為的記錄、公示和預警，強化履約管理。
（三）嚴厲查處違紀違法行為。加強衛健、醫保、藥監、市場監管、公安、審計等部門聯動，建立信息共享、工作會商、聯合檢查、案件移交、聯合懲戒等工作機制，嚴厲打擊壟斷和不正當競爭、危害稅收征管、企業變相捐贈等行為。
七、加強組織保障
（一）加強組織領導。加強醫保定點醫療機構高值醫用耗材管理是治理高值醫用耗材改革的重要內容，各地各有關部門要充分認識這項工作的重要意義，切實加強領導，落實責任，明確分工，引導和規范醫保定點醫療機構合理使用高值醫用耗材，規范醫療服務行為，維護參保人權益。
（二）強化分工協同。醫保部門要完善高值醫用耗材采購機制，加強支付管理和監管檢查，衛健部門要完善醫療衛生行業規范，嚴格醫療衛生行業監督，藥監部門要完善高值醫用耗材質量和流通管理。加強部門聯動，密切協同配合，確保高值醫用耗材各項管理措施落地生效。
（三）合理引導預期。各地各有關部門要加強宣傳引導，及時準確解讀政策，合理引導社會預期，努力營造改革的良好氛圍，確保高值醫用耗材管理工作平穩有序推進。
福建省醫療保障局?????福建省衛生健康委員會
福建省藥品監督管理局
2022年8月9日