湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕36號
各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，在長部省屬公立醫(yī)療機構，各相關企業(yè)：
??為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，提升醫(yī)保基金使用效率，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應保障能力。經研究，自2023年10月1日起，在全省范圍內實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結算工作。現(xiàn)將有關事項通知如下：
??一、實施范圍
??全省各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(以下簡稱“醫(yī)療機構”)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”(以下簡稱“醫(yī)保招采系統(tǒng)”)采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產品貨款(以下簡稱“醫(yī)藥貨款”)，均應納入醫(yī)保基金直接結算范圍。不屬于集中帶量采購的醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機構按規(guī)定與醫(yī)藥企業(yè)自行結算(已全面開展醫(yī)保基金直接結算醫(yī)藥貨款試點的地區(qū)除外)。
??二、結算原則
??(一)屬地管理，分級結算。醫(yī)藥貨款實行屬地管理分級結算。藥品和醫(yī)用耗材生產企業(yè)或配送企業(yè)(以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”)向開展業(yè)務的醫(yī)療機構所在地醫(yī)保經辦機構提供銀行結算賬戶，用于接收醫(yī)藥結算貨款。省級醫(yī)保經辦機構負責長沙城區(qū)部省屬醫(yī)療機構的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結算工作，各市州、縣市區(qū)醫(yī)保經辦機構負責屬地醫(yī)療機構的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結算工作。
??(二)統(tǒng)一流程，陽光結算。各醫(yī)療機構在醫(yī)保招采系統(tǒng)采購的集采醫(yī)藥貨款，按月由醫(yī)保經辦機構通過醫(yī)保招采系統(tǒng)“醫(yī)藥貨款結算管理”直接與醫(yī)藥企業(yè)進行結算，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付。
??(三)協(xié)議管理，厘清責任。各級醫(yī)保經辦機構應與醫(yī)療機構書面簽訂《醫(yī)藥貨款委托結算協(xié)議》(見附件1)并上傳至醫(yī)保招采系統(tǒng)。
??三、結算流程
??(一)數(shù)據(jù)上傳。醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與醫(yī)療機構實際采購配送的訂單信息，按要求及時填報有關信息，上傳交易票據(jù)，票據(jù)相關信息(包括生產廠家、產品名稱、產品注冊證號、配送企業(yè)、規(guī)格型號、生產批號、發(fā)票號、數(shù)量、單價等)應與系統(tǒng)數(shù)據(jù)相一致，作為各醫(yī)療機構審核、結算工作依據(jù)。
??(二)票據(jù)審核。醫(yī)療機構根據(jù)實際采購明細清單，認真核對產品入庫數(shù)量、采購價格和應付貨款。應自驗收入庫起5個工作日內在招采系統(tǒng)上進行入庫確認或補錄工作，在7個工作日內完成采購數(shù)據(jù)及相關票據(jù)審核確認工作，對有異議的票據(jù)及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)。
??(三)對賬復核。醫(yī)保經辦機構每月8日前(遇節(jié)假日順延，下同)根據(jù)醫(yī)療機構審核結果，通過醫(yī)保招采系統(tǒng)生成上月結算對賬報表。醫(yī)療機構于每月15日前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上對結算對賬報表進行復核，復核確認的結算數(shù)據(jù)為同意支付的結算數(shù)據(jù)，未及時確認的，系統(tǒng)默認同意支付；復核有異議的結算數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構填寫異議原因后退回醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)處理后于次月8日前按下一個結算周期發(fā)起申請。醫(yī)藥企業(yè)于每月20日之前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上核對確認醫(yī)療機構復核數(shù)據(jù)，逾期未確認的，系統(tǒng)默認確認；醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)療機構復核結果有異議的，可提出申訴，符合要求的相關醫(yī)療機構結算數(shù)據(jù)將納入下一個結算周期。每月20日起，經辦機構通過醫(yī)保招采系統(tǒng)將經醫(yī)療機構確認同意支付、醫(yī)藥企業(yè)復核確認的醫(yī)藥貨款數(shù)據(jù)生成結算支付單(含明細)，并將支付數(shù)據(jù)推送到當?shù)蒯t(yī)保財務結算、核心經辦業(yè)務系統(tǒng)。
??(四)貨款撥付。醫(yī)保經辦機構根據(jù)醫(yī)保招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結算支付單，每月底前通過醫(yī)保基金支出戶及時向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應醫(yī)療機構下月的醫(yī)保結算費用中抵扣。遇節(jié)假日或不可抗因素需調整結算時間時另行通知。
??四、工作要求
??(一)加強組織領導。實施醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算醫(yī)藥貨款是深化醫(yī)療保障制度改革的一項重點任務，社會各界廣泛關注，各地各有關單位要高度重視，加強組織領導，搞好統(tǒng)籌協(xié)調，認真落實責任。要按照全省統(tǒng)一部署，結合工作實際制定工作方案和經辦流程，精心組織實施，確保工作做實做細。
??(二)落實崗位職責。醫(yī)藥貨款直接結算工作任務重、要求高、業(yè)務新，各有關單位要專門配備工作作風細致、責任心強、業(yè)務能力強的人員具體負責。要嚴格落實崗位責任制，各醫(yī)療機構要完善醫(yī)藥采購貨款管理相關制度，分別設置計劃采購、驗收入庫、票據(jù)核對等崗位，做到流程明確，責任到人。各級醫(yī)保經辦機構應按照結算要求，完善業(yè)務操作流程，認真做好醫(yī)藥貨款結算工作。醫(yī)藥貨款撥付實行業(yè)務部門經辦人員初審、業(yè)務部門負責人復審、財務部門復核、經辦機構負責人審批撥付的四級審批制度。
??(三)明確任務分工。各地各有關單位要嚴格落實分級管理要求，增強改革定力，確保改革平穩(wěn)有序推進。各醫(yī)藥企業(yè)應當保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按協(xié)議要求保障供應、配送到位；要實現(xiàn)信息系統(tǒng)與醫(yī)保招采系統(tǒng)的對接，及時準確提交結算數(shù)據(jù)。各醫(yī)療機構要及時驗收入庫、完成票據(jù)審核及醫(yī)藥貨款撥付數(shù)據(jù)復核確認工作，并將醫(yī)保基金結算款不足以抵扣醫(yī)藥貨款的部分按要求及時足額補齊。各級醫(yī)保經辦機構要嚴把程序關，按時完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，確保及時支付醫(yī)藥貨款，嚴格按照有關規(guī)定支付醫(yī)保基金。各地醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門要認真落實醫(yī)保基金總額預付制度，保障醫(yī)療機構正常運行;要加強監(jiān)督管理，及時分析和解決政策執(zhí)行中存在的問題，確保結算工作精準高效。省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會將定期評估各地政策執(zhí)行情況和工作進展，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作穩(wěn)步實施。
??湖南省醫(yī)療保障局
??湖南省財政廳
??湖南省衛(wèi)生健康委員會
??2023年8月2日