各縣（市）、銅山區、賈汪區醫療保障局、衛生健康委員會，各有關單位：
??? 根據《江蘇省醫療保障局、江蘇省衛生健康委員會關于轉發＜國家醫保局國家衛生健康委關于做好２０１９年國家醫保談判藥品落地工作的通知＞的通知》（蘇醫保發〔２０２０〕４１號）精神，在先期將談判藥品納入醫保藥品目錄乙類藥品管理、推行４個門診按病種收付費病種、擴大門診慢性病用藥范圍的基礎上，按照“分類管理”的思路，進一步做好２０１９年國家談判藥品在我市的落地工作。現就有關事項通知如下：
??? 一、進一步提高思想認識
??? ２０１９年國家醫保藥品談判是黨中央、國務院部署的重大任務，做好國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥）落地工作是落實黨中央、國務院“將更多救急救命好藥納入醫保”這一重大決策部署的具體體現，涉及廣大參保患者切身利益，全市各級醫療保障、衛生健康等相關部門務必提高政治站位，統一思想、加強領導、周密部署、扎實推進，以高度負責的精神，增強工作主動性，做好談判藥（含同通用名通過質量和療效一致性評價的仿制藥和生物類似藥）落地的統籌協調和組織實施工作，切實減輕群眾就醫負擔、增進人民健康福祉。
??? 二、推進談判藥及時進入定點醫療機構
??? 醫保部門要提升精細化管理能力和水平，對醫療機構按規范使用新納入的談判藥費用不占當年醫保總額，此后根據上年度使用情況合理調整醫保總額，保障醫療機構和患者基本用藥需求。
??? 衛生健康部門要加強醫療機構談判藥采購使用的監督管理，督促醫療機構完善用藥指南，規范診療行為，把醫療機構落實國家談判藥政策情況，納入醫療機構績效考核、等級評審、不定期重點檢查和重點專科評審等范圍。
??? 各定點醫療機構要建立談判藥進院的審批綠色通道，優化談判藥進院流程，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化，將談判藥納入醫療機構常規采購目錄，做到“有需必采”，保證臨床供應；要認真履行醫保服務協議，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比、門診次均費用等為由影響談判藥配備、使用。
??? 三、實行談判藥分類管理
??? 根據“盡力而為，量力而行”原則，結合我市醫保基金運行情況和談判藥不同的臨床治療領域、治療周期、療程費用等，采取分類管理的辦法，推進國家談判藥品落地。
??? （一）對于談判藥中的帕妥珠單抗等８種抗惡性腫瘤靶向藥（附件１），納入參照特藥管理藥品范圍，按照特藥管理的相關規定使用并享受相關待遇。對于原特藥范圍內的伊馬替尼等８種已納入國家藥品目錄的藥品（附件２），建立惡性腫瘤專項用藥保障機制，待遇和經辦管理等事項參照特藥模式。
??? （二）對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥，繼續推行門診按病種收付費。具體病種見附件３。
??? １．多發性硬化癥，使用藥品為特立氟胺，統籌基金年支付限額為３萬元。
??? ２．類風濕關節炎，使用藥品為托法替布、阿達木單抗、英夫利西單抗，統籌基金年支付限額為１萬元。２０１９年版國家藥品目錄內的戈利木單抗、托珠單抗同步納入使用范圍。阿達木單抗、英夫利西單抗在用于治療限定支付范圍內的其他疾病時，醫保待遇按照類風濕關節炎門診按病種收付費待遇標準執行。
??? ３．過敏性哮喘，使用藥品為奧馬珠單抗，統籌基金年支付限額為１萬元。
??? ４．Ｃ型尼曼匹克病，使用藥品為麥格司他，統籌基金年支付限額為８萬元。
??? 以上４個病種報銷比例統一確定為：職工醫保參保人員為５５％，城鄉居民醫保參保人員為５０％。享受公務員醫療補助待遇人員個人自付部分，由公務員醫療補助基金按照公務員醫療補助辦法規定的住院待遇給予報銷，支付上限同該病種統籌基金年支付限額。
??? 重組人凝血因子Ⅶａ醫保待遇按照血友病門診按病種收付費待遇標準執行。
??? （三）將阿卡波糖等２１種談判藥（附件４）納入門診慢性病
??? 補助范圍。
??? （四）對于其他談判藥按常規乙類藥品進行管理。
??? 四、加強管理監測
??? 全市醫療保障和衛生健康部門要強化監督，開展談判藥落地情況督查，對未按規定執行或執行緩慢的醫療機構、對當年新納入談判藥的合規費用不按規定結算的醫保經辦機構進行通報。組織專題政策宣傳，及時回應群眾關切，合理引導預期。各地政策落實過程中遇有重大問題，請及時向市醫保局、市衛生健康委員會報告。
徐州市醫療保障局??徐州市衛生健康委員會
２０２０年６月１６日
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