各市醫療保障局、自治區醫保中心（自治區醫保基金監管中心）：
??? 為進一步加強醫保定點醫藥機構管理，優化醫保醫藥服務資源配置，促進醫療保障事業高質量發展，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號，以下簡稱《條例》）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號，以下簡稱“3號令”）以及《國家醫療保障局關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（醫保發〔2025〕14號）的要求，現就加強我區定點醫藥機構管理有關事項通知如下：
??? 一、合理規劃，嚴把定點醫藥機構入口關
??? （一）合理規劃醫藥服務資源配置。各地醫保部門應按照“控制總量、調整存量、優化增量、提高質量”的原則，根據群眾健康需求、管理服務需要、醫?；鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃，綜合考慮當地人口數量、密度、分布與年齡結構、疾病譜、經濟發展水平、就醫需求流向以及醫保醫藥服務資源現狀等因素，分析定點醫藥機構資源供需現狀，合理規劃醫保醫藥服務資源配置。各地確定本地區定點醫藥機構資源配置、經征求同級衛生健康等部門意見后，報自治區醫保局審核。
??? （二）優化定點醫藥機構配置結構。各地醫保部門要合理布局，優化醫藥機構分類分級配置結構。建立“嚴進快出、進出有序”的動態調整機制，結合醫保基金監管實際，按照“優勝劣汰”的原則合理調整定點醫藥機構結構和數量。醫保基金累計結余過低、存在基金運行風險的地區，原則上不新增定點醫藥機構；對因區域醫療資源均衡布局、公共衛生應急保障等確需新增的醫療機構，在嚴格審核定點申請材料、認真開展現場評估的前提下，按程序納入定點管理；定點醫藥機構資源相對飽和的地區，醫保部門必須嚴格控制新增定點醫藥機構，按照常住人口就醫購藥需求逐步優化布局及密度。
??? （三）完善定點準入條件。申請納入定點的醫藥機構除具備“2號令”“3號令”規定的基本條件外，還應具備以下條件：具備采集上傳藥品耗材追溯碼的信息系統和硬件設備，能夠及時將追溯碼信息和“進銷存”臺賬信息歸集至省級信息平臺，實現“應掃盡掃、應傳盡傳”；開展檢查檢驗服務的，確保至少有1名具有相應資質的醫技人員，零售藥店至少有1名執業藥師在崗服務，嚴禁醫務、醫技及執業藥師等人員在定點醫藥機構內“掛證”。優先支持承諾通過全國統一的醫保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫療機構納入醫保定點。
??? （四）強化定點指導服務。各地醫保部門對新納入定點的醫藥機構，設立6個月政策輔導期，開展醫保業務政策、監管法律法規、信息技術操作、醫保定點協議、支付方式改革等相關政策培訓，指導醫藥機構準確理解并執行醫保政策。加強警示教育，以案說法，使定點醫藥機構切實履行醫?；鹗褂弥黧w責任。政策輔導期內，除區域醫療中心外，原則上不開通異地就醫醫保結算服務。政策輔導期內出現違反協議約定或醫保政策規定的，醫保部門應及時輔導、糾正，并增加輔導頻次；情節較輕的，延長6個月政策輔導期，延長期整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，直接解除醫保協議。
??? 二、健全管理機制，加強醫藥機構定點管理
??? （一）規范執行醫藥服務價格政策。納入定點的公立醫療機構提供的基本醫療服務統一執行政府指導價。社會辦醫療機構申請納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，原則上不高于所在統籌地區其他定點醫療機構價格水平。各地醫保部門要指導定點醫療機構做好醫療服務、藥品、醫用耗材價格信息公開公示。
??? （二）推動藥品和醫用耗材平臺采購。定點公立醫療機構需通過自治區醫藥集中采購平臺統一采購所需藥品和醫用耗材，醫療機構實際采購價低于平臺掛網價格的，應及時向醫藥集中采購機構報告。新增納入的定點醫療機構，自協議簽訂之日起執行平臺采購流程；已納入醫保定點的醫療機構，按規定在平臺做到“應采盡采”。自治區醫藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫保定點非公立醫療機構自愿參加集中采購，優先使用質優價宜的集采中選產品；確需自主采購的醫保定點非公立醫療機構，要按不超過平臺掛網價格銷售藥品和醫用耗材，并執行“無碼不采”。要進一步擴大集采藥品覆蓋范圍，促進集采藥品廣泛進入基層醫療機構、民營醫療機構和零售藥店。
??? （三）加強協議履約管理。各地醫保部門應進一步完善協議內容，將處方流轉規定、信息系統對接、資料留存備查、全程藥品追溯掃碼、價格管理等要求納入定點協議內容，明確協議雙方的權利、義務和責任。經辦機構要認真履行協議約定的義務，切實承擔協議約定的責任，督促各定點醫藥機構嚴格履行協議約定，做好定點醫療機構費用審核工作，對定點醫療機構上傳的費用進行智能審核全覆蓋。
??? （四）加強醫保支付管理。各地醫保部門要督促定點醫療機構積極配合推進按病種付費等多元復合醫保支付方式改革，規范病案管理、落實病案首頁、醫保結算清單質控和填報有關規定。嚴禁通過誘導服務、違反診療規范和醫保結算清單填報相關規定等方式獲取更多醫保支付；嚴禁以病組或病種費用限額、醫保政策規定等為由，要求患者另行購買藥品、醫用耗材或分次結算相關費用，以及強迫患者出院或減少必要的醫療服務。
??? （五）加強重點人群住院管理。各地醫保部門要落實困難群眾就醫服務管理有關要求，合理確定本統籌區醫療救助定點機構，保障困難群眾權益。結合國家醫保定點醫療機構代碼實現醫療救助管理，并針對性完善醫療救助定點醫療機構協議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務。充分運用大數據分析等手段，加強對精神疾病、醫療康復病人以及醫療救助對象等特殊群體住院行為的監測，及時發現、準確排查異常住院風險。分類標識因慢性病等需多次住院的患者，及時提供相應的醫保服務。重點監測長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內反復入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫提供支持和便利。
??? （六）嚴格執行退出規定并完善退出程序。各地醫保部門綜合日常檢查和醫保服務協議履行情況，結合打擊欺詐騙保專項行動，加大定點醫藥機構違法違規行為整治力度，對達到中止、解除協議等情形的要嚴肅按照醫保服務協議落實，切實做好違規違約醫藥機構退出處理。定點醫藥機構主動申請退出定點管理的，醫保經辦機構應對其相關結算費用進行退出審核和清算；其中定點醫藥機構因涉嫌違法違規違約處于核查期間，主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構先行中止醫保協議，待事實核查清楚后，按規定受理解除醫保協議申請，發現違規違約使用醫保基金行為的，不予支付或追回已支付的醫保費用，做好資金清算后解除醫保協議，涉嫌欺詐騙取醫保基金的移送醫保行政部門處理。醫保經辦機構應將定點醫藥機構中止、終止、解除醫保協議信息向社會公開，并按程序在國家醫保信息平臺關閉醫保費用結算服務。
??? 三、落實管理責任， 維護基金安全
??? （一）強化醫保部門的監管主體責任。各級醫保部門要加強對醫保經辦機構協議簽訂、履行等情況的監督，促進醫保服務業務規范管理，要強化對定點醫藥機構服務行為、醫療費用、以及參保人員醫保基金使用情況等方面的監督，建立常態化、多層次的長效監管機制，確保基金安全。
??? （二）壓實定點醫藥機構自我管理責任。各地醫保部門要督促定點醫藥機構建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，明確專門機構或者人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎匆蠼M織開展醫保基金相關政策法規培訓，常態化開展自查自糾，配合醫保部門審核和監督檢查，加強醫藥服務行為管理，確保醫?；鸷侠?、規范使用。
??? （三）加強部門協同聯合監管。各地醫保部門要加強與紀檢監察機關、衛生健康、市場監管、公安等部門的貫通協調，推動行行、行刑、行紀銜接，形成監管合力。對涉及多部門職責的違法違規行為，按規定做好線索移送工作，開展聯合檢查和聯合懲戒，共同維護醫保基金安全。
??? （四）推動社會監管常態化。各地醫保部門要進一步完善舉報投訴機制，暢通舉報投訴渠道，規范處置流程，嚴格核查處理，不斷提高舉報投訴案件辦理質量，健全社會監督員機制，落實舉報獎勵制度，持續調動全民參與醫?；鹗褂帽O督的積極性。持續曝光典型案例，強化警示震懾。
??? 四、工作要求
??? 各地醫保部門要高度重視定點醫藥機構管理工作，切實加強領導，落實責任，明確責任分工，確保各項政策措施落實到位。工作中要加強宣傳培訓，做好政策解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期，凝聚改革共識。工作中遇有重大問題，請及時向自治區醫保局報告。
廣西壯族自治區醫療保障局
2025年9月18日