??? 醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人侵占。國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求
??? 強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，要求定點醫藥機構及時開展自查自糾。隨著我國基金監管體制的不斷完善，“自查自糾”一詞成為我國基金監管工作中的一項重要內容，也是我國基金監管機制建設中的一個重要組成部分，引導好定點醫藥機構主動自查，通過自我管理能有效提升醫保基金使用規范化水平。
??? 針對定點醫藥機構常問為什么查、查什么、如何查幾個問題，筆者從自查自糾的必要性、法律屬性、主要內容和方式方法4個方面淺析如下。
一、自查自糾的必要性
??? 一是提前識別風險。醫保基金使用自查自糾制度的預防性功能是其核心的價值體現，定點醫藥機構通過系統性、規范化的自查自糾行為，將風險防控關口前移，從源頭阻斷違法使用基金問題的發生。
??? 二是加強內部控制。醫保基金使用自查自糾內容包括基金使用、藥品及耗材進銷存管理、醫療服務行為合理性等多方面，可以促使定點醫藥機構建立健全內部控制制度，加強對財務、醫保、醫療等關鍵環節的管理和監督。自查自糾過程有助于定點醫藥機構發現內部管理中的薄弱環節，從而加強其內控機制。通過完善內部審批流程，加強崗位制衡，教育引導定點醫藥機構增強依法依規使用醫保基金的主動性和自覺性。
二、自查自糾的法律屬性
??? 1.開展自查自糾的法律依據。
??? 要求定點醫藥機構開展自查自糾的法律依據是《醫療保障基金使用監督管理條例》第十四條，定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
??? 2.自查自糾是從輕減輕處罰的依據。
??? 自查自糾不僅是定點醫藥機構規范使用醫保基金的“安全閥”，更在執法實踐中成為從輕減輕法律責任的重要依據。自查自糾記錄可作為證明定點醫藥機構落實自我管理責任、履行法定義務的直接證據。定點醫藥機構自查自糾后，如發現存在不規范使用醫保基金的行為，及時改正，主動退回醫保基金，符合《行政處罰法》第三十二條第一項規定，屬于主動消除或減輕違法行為危害后果，醫保行政部門應當從輕或者減輕行政處罰。如果違法行為情節輕微，并及時改正，主動退回醫保基金，意味著沒有造成危害后果的，符合《行政處罰法》第三十三條規定，應當不予行政處罰。
三、自查自糾的主要內容
??? 自查自糾的內容離不開法律法規規定和國家、地方等醫保政策的要求，包括不限于國家及地方醫保部門下發的問題清單。
??? 首先自查內容包括是否存在違反《社會保險法》《醫保基金使用管理管理條例》以及幾大部門規章、屬地協議規定等內容。例如是否存在欺詐騙保、重復收費、超標準收費、串換項目收費等內容。
??? 其次，國家醫保局高度重視組織定點醫藥機構做好自查自糾工作，年初，國家醫保局在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。為了幫助定點醫藥機構更好開展自查自糾，國家醫保局針對重要領域，制定問題清單。定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。
??? 此外，部分地方醫保部門對照本問題清單，結合本地醫保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。
四、自查自糾的方式方法
??? 首先，組建專門小組是自查自糾工作的重要基礎。指定專人負責此項工作，一般由醫保部門人員擔任，人員應具備必要的專業知識背景和強有力的組織統籌能力。包括醫療、醫保、財務、信息等多個領域的專業人才，他們能夠深入挖掘醫保基金使用中的潛在問題，確保自查工作客觀、公正、全面地開展。
??? 其次，開展自查自糾前的培訓是開展定點醫藥機構自查自糾的重要保障。對相關人員進行法律、醫保政策知識培訓，提高全員規范使用醫保基金的意識。
??? 再次，運用信息技術工具、大數據分析等方法能提高自查自糾的效率和準確性。傳統自查主要依賴人工審核和抽樣檢查，效率低、覆蓋率有限，難以全面發現潛在的問題。定點醫療機構可以借助大數據和信息化技術來提升自查自糾的效率和效果，例如利用大數據平臺助力自查自糾，實現對醫院HIS、LIS、電子病歷、醫保結算、HRP等系統多維度數據的融合處理，全面采集處方、費用明細、診療記錄、檢查結果、物資消耗等數據，運用規則引擎對海量數據進行高效整理和深度分析判斷，從而“由點到面”地實現就醫全流程醫保使用的全面透明化自查。
??? 第四，制定整改計劃是定點醫藥機構自查自糾的關鍵步驟。針對發現的問題，提出具體可行的整改措施，明確整改的責任部門、責任人、整改期限，對整改情況進行跟蹤落實，持續關注整改措施的執行進度，直至問題完全解決為止。
??? 最后，及時退回醫保基金是關鍵。在執法檢查中發現，部分定點醫藥機構對違法使用醫保基金的行為已整改，但沒有退回醫保基金，導致醫保行政部門查處時，由于基金損失的危害后果依然存在，無法認定其自查自糾完成，從而不符合《行政處罰法》第三十二條規定主動消除或減輕違法行為危害后果，應當從輕或者減輕行政處罰的情形。
??? 總之，定點醫藥機構主動開展自查自糾是一種態度，更是一種責任。規范使用醫保基金，是定點醫藥機構落實自我管理責任的法定義務，也是讓定點醫藥機構自我約束，依法經營的重要保障。