各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，市醫(yī)療保險基金管理中心：
??? 今年以來，各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)<江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作的通知>的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2020〕65號），持續(xù)保持打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢，取得了階段性成效。今年11月，根據(jù)十二屆市委第十輪巡察發(fā)現(xiàn)的各地基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在套取醫(yī)保基金等問題線索，出臺了《關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用門診統(tǒng)籌基金及醫(yī)保住院專項(xiàng)治理工作的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2020〕91號），在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金及違規(guī)醫(yī)保住院行為專項(xiàng)治理工作。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，為此國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委在全國范圍內(nèi)部署開展專項(xiàng)治理“回頭看”行動，省醫(yī)保局和省衛(wèi)健委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的緊急通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕110號），要求舉一反三，重拳出擊，強(qiáng)化監(jiān)管，形成露頭就打的態(tài)勢。經(jīng)研究，即日起在全市開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理，重點(diǎn)打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、提高站位
加強(qiáng)基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的系列部署要求，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項(xiàng)治理“回頭看”，嚴(yán)打欺詐騙保，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，切實(shí)扛起監(jiān)管責(zé)任，有效防范化解基金風(fēng)險。市醫(yī)保局成立以三級調(diào)研員徐超為組長，周斌、陳艷為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由顏素紅、馬嶸飛、劉靜儀組成，加強(qiáng)對此次“回頭看”工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
二、時間要求
本次專項(xiàng)治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。
三、治理重點(diǎn)
（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。
（三）其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。通過超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛計(jì)多記數(shù)量等方式違規(guī)計(jì)費(fèi)；超藥品及診療項(xiàng)目限定支付范圍使用醫(yī)保基金的行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理中的其他違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
四、檢查方法
通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。要統(tǒng)籌利用好檢查力量，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
五、工作安排
（一）數(shù)據(jù)篩查。2020年12月21日至25日完成對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，確定可疑單位和線索。
（二）組織檢查。2020年12月25日至2021年1月22日在全覆蓋檢查基礎(chǔ)上重點(diǎn)對可疑單位和線索進(jìn)行認(rèn)真核查。
（三）處理匯總。2021年1月22日至1月29日對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行處理，并匯總相關(guān)情況，形成專項(xiàng)治理總結(jié)報(bào)告。
六、工作要求
（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的第一責(zé)任人，要主動聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺賬，倒排時間，嚴(yán)查重罰，切實(shí)提升治理成效。市醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門將組織開展全市范圍內(nèi)的行政監(jiān)督檢查，并對各地開展專項(xiàng)治理情況進(jìn)行抽查復(fù)查、集中督導(dǎo)。
（二）強(qiáng)化社會監(jiān)督。加大宣傳力度，各縣（市）區(qū)、市醫(yī)保中心要召開一次案例警示會議，集中進(jìn)行宣傳警示。組織各定點(diǎn)單位通過宣傳海報(bào)、顯示屏等廣泛進(jìn)行宣傳。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題。要完善舉報(bào)線索處理流程，充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。
（三）加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍至5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。要按規(guī)定實(shí)施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
（四）加強(qiáng)工作調(diào)度。各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組，在本通知下發(fā)后5日內(nèi)制定“回頭看”計(jì)劃。各地要加強(qiáng)工作調(diào)度，每周四下午5時前將 “回頭看”進(jìn)展情況報(bào)市醫(yī)保局。1月29日前向市局報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。
各地“回頭看”期間如遇重大情況要及時報(bào)市局基金監(jiān)督處。
市醫(yī)保局聯(lián)系人：馬嶸飛??? 電話：0513-59001650
市衛(wèi)健委聯(lián)系人：居晶靜??? 電話：0513-59009061
南通市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? 南通市衛(wèi)生健康委員會
2020年12月21日