??? 2021年2月9日，國務院發布第739號令，公布新修訂的《醫療器械監督管理條例》（以下簡稱新《條例》），該條例將于2021年6月1日起施行。新《條例》對醫療器械臨床評價相關要求進行了全面修訂，包括免于進行臨床評價的情形（第二十四條）、臨床評價路徑和應當開展臨床試驗的醫療器械（第二十五條）、鼓勵和支持醫療機構開展臨床試驗（第二十六條），臨床試驗審批的默示許可（第二十七條），臨床試驗的倫理審查和知情同意（第二十八條）、臨床急需醫療器械的拓展使用（第二十九條）等方面。
本文從新《條例》醫療器械臨床評價相關要求的修訂背景、修訂內容、現實意義以及落實措施展開，闡明新《條例》如何以法規形式鞏固審評審批制度的改革成果，并從制度層面推動醫療器械臨床評價改革向縱深化發展，進一步促進產業創新發展，以更好滿足人民對高質量高性能醫療器械的需求。
修訂背景：審評審批制度的改革成果和中國主導制定的國際協調文件
?。ㄒ唬╈柟趟幤丰t療器械審評審批制度的改革成果
2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，提出改革臨床試驗管理的要求。
經過三年的改革實踐，在臨床評價規范性文件的制定和具體產品的審評方面，取得了階段性成果，有效促進了創新醫療器械的加快上市，以及臨床急需醫療器械的患者可及。《醫療器械拓展性臨床試驗管理規定（試行）》《真實世界數據用于醫療器械臨床評價技術指導原則（試行）》《接受醫療器械境外臨床試驗數據技術指導原則》《醫療器械臨床試驗設計指導原則》等文件的發布和實施，豐富和拓寬了臨床數據的來源，解決了如何開展臨床試驗的問題，產生了臨床評價的新方法和新工具，形成了科學的臨床評價思路。在具體產品的審評審批工作中，各類產品的臨床評價路徑在監管機構和業界基本達成共識，產品注冊和許可事項變更項目中臨床試驗比例得到有效降低，處于合理水平。
?。ǘ┞鋵嵵袊鲗е贫ǖ呐R床評價國際協調文件
2018年3月，由國家藥品監督管理局提出的“醫療器械臨床評價（MDCE）”新項目建議，在醫療器械國際監管者論壇（IMDRF）第13次IMDRF管理委員會會議上成功立項。2019年9月，由中國監管機構牽頭，國際主要監管機構參與制定的項目成果文件《臨床證據-主要定義和概念》《臨床評價》《臨床試驗》在第16次IMDRF管理委員會會議上順利通過，作為醫療器械臨床評價領域的國際協調文件在IMDRF官網上正式發布。
三個國際協調文件全面、系統地闡明了醫療器械臨床評價領域的相關問題，包括主要定義和概念，臨床評價的作用、范圍、流程、路徑和數據來源，何時需要以及如何開展臨床試驗等。上述文件既是國際上醫療器械臨床評價新理念、新思路和新方法的有效反映，更是中國審評審批制度改革成果的集中體現。中國作為IMDRF成員國，作為上述協調文件的牽頭起草者，需按照IMDRF標準操作規程，實施已發布的協調文件。
修訂內容：建立與產品特征和臨床風險相適應的、明晰的臨床評價要求
通過全面梳理、深入分析和精準提煉審評審批制度的改革成果和國際協調文件的相關要求，新《條例》以高度概括的語言對臨床評價相關條款進行了修訂。
?。ㄒ唬┦状翁岢觥翱梢悦庥谶M行臨床評價的情形”
第二十四條提出“醫療器械產品注冊、備案，應當進行臨床評價，但是符合下列情形之一，可以免于進行臨床評價：
工作機理明確、設計定型，生產工藝成熟，已上市的同品種醫療器械臨床應用多年且無嚴重不良事件記錄，不改變常規用途的；
其他通過非臨床評價能夠證明該醫療器械安全、有效的”。
（二）明晰表述“進行醫療器械臨床評價的路徑”，準確界定“應當開展臨床試驗的醫療器械”
第二十五條明確“進行醫療器械臨床評價，可以根據產品設計特征、臨床風險、已有臨床數據等情形，通過開展臨床試驗，或者通過對同品種醫療器械臨床文獻資料、臨床數據進行分析評價，證明醫療器械安全、有效”。
“按照國務院藥品監督管理部門的規定，進行醫療器械臨床評價時，已有臨床文獻資料、臨床數據不足以確認產品安全、有效的醫療器械，應當開展臨床試驗”。
（三）在強化臨床試驗質量管理的基礎上，支持和鼓勵醫療機構開展醫療器械臨床試驗
在規范臨床試驗質量管理、臨床試驗備案和臨床試驗機構備案的基礎上，第二十六條進一步提出“國家支持醫療機構開展臨床試驗，將臨床試驗條件和能力評價納入醫療機構等級評審，鼓勵醫療機構開展創新醫療器械臨床試驗”。第二十八條強調開展醫療器械臨床試驗，應當進行倫理審查，獲得受試者知情同意，不得收取與臨床試驗有關的費用。
（四）高風險臨床試驗審批實行“默示許可”
第三類醫療器械臨床試驗對人體具有較高風險的，應當經國務院藥品監督管理部門批準。第二十七條明確指出，國務院藥品監督管理部門審批臨床試驗，“自受理申請之日起60個工作日內作出決定并通知臨床試驗申辦者。逾期未通知的，視為同意”。
?。ㄎ澹┩卣故褂谩爸委焽乐匚＜吧疑袩o有效治療手段的疾病的醫療器械”
第二十九條提出，“對正在開展臨床試驗的用于嚴重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的醫療器械，經醫學觀察可能使患者獲益，經倫理審查、知情同意后，可以在開展醫療器械臨床試驗的機構內免費用于其他病情相同的患者，其安全性數據可以用于醫療器械注冊申請”。
修訂意義：進一步保障產品安全有效，促進產業創新發展
（一）嚴守產品安全有效底線，保護人民生命安全和身體健康
以醫療器械安全有效為目標，綜合考慮產品設計特征、臨床風險、應用歷史等因素，設置與之相適應的臨床評價要求。對于非臨床評價能夠證明產品安全、有效的，免于進行臨床評價；進行臨床評價的，可通過對同品種醫療器械臨床文獻資料、臨床數據進行分析評價，證明產品安全有效；當已有臨床文獻資料、臨床數據不足以確認產品安全、有效的，應當開展臨床試驗。分層次的臨床評價要求，與具體產品的安全有效性評價相適應，且臨床評價目標明確、重點突出，有利于嚴守安全有效底線，保護人民生命安全和身體健康。
?。ǘ┻M一步明確臨床評價要求，合理降低行業負擔，促進產業創新發展
新《條例》明確指出臨床評價的路徑和相關要求，即同品種臨床評價路徑和臨床試驗路徑。對于是否開展臨床試驗，從現行《條例》“申請第二類、第三類醫療器械產品注冊，應當進行臨床試驗”到新《條例》“進行醫療器械臨床評價時，不足以確認產品安全、有效的醫療器械，應當開展臨床試驗”，確定了根據產品安全有效性評價的需要，決定是否開展臨床試驗的原則，大大縮小了開展臨床試驗的范圍，與國際協調文件的臨床試驗決策思路一致，合理降低了行業負擔，促進產業創新發展。
?。ㄈ┕膭詈椭С轴t療機構開展臨床試驗，為臨床評價提供高質量數據
新《條例》明確指出，國家支持和鼓勵醫療機構開展臨床試驗，并將臨床試驗條件和能力評價納入醫療機構等級評審，為醫療機構積極開展醫療器械臨床試驗、提高臨床試驗的能力和水平，注入了驅動力，有利于提高臨床試驗質量，為醫療器械臨床評價提供高質量的數據。
?。ㄋ模┳裱茖W原則，強調規范管理，拓展國際視野，推動醫療器械臨床評價改革向縱深化發展
基于產品安全有效性評價的需要，設置不同的臨床評價要求，決策是否開展臨床試驗，遵循了臨床評價的科學原則；藥品監督管理部門制定相關指南及目錄，強調了臨床評價的規范化管理以及相關要求的公開透明；臨床評價的整體要求，與IMDRF國際協調文件高度一致，體現了國際視野，有利于申請人的臨床評價文件在不同國家和地區間的互通互用。
落實措施：構建醫療器械臨床評價通用指導原則體系，有效指導臨床評價工作的開展
為貫徹落實新《條例》中臨床評價的相關要求，將發布系列配套的臨床評價通用技術指導原則，包括《醫療器械臨床評價技術指導原則（修訂）》《醫療器械臨床評價報告撰寫技術指導原則》《決策是否開展醫療器械臨床試驗技術指導原則》《醫療器械等同性論證技術指導原則》《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則（修訂）》等。上述指導原則和審評審批制度改革中發布臨床評價相關技術指導原則一起，初步構建了醫療器械臨床評價通用指導原則體系（見表），有效指導監管機構和行業開展相關工作。
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?? 作者：國家藥監局醫療器械技術審評中心主任 孫磊