??? “我院實行DRG付費，一年虧損5000萬元。”這兩年到醫(yī)院調(diào)研，類似的聲音并不鮮見。對于不明就里的人一看，這樣的現(xiàn)狀會嚇一大跳，DRG付費下醫(yī)院虧損會如此嚴重？筆者在這里要澄清一下：醫(yī)院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來背，這樣的“污名化”當休矣。
??? 第一，有人說DRG是中國醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋！
??? DRG是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，最早于1976年由美國耶魯大學研究提出，主要用于提高醫(yī)療管理服務(wù)質(zhì)量和效率。目前，已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。
??? DRG在中國也有比較長的試用時間，上世紀八十年代，北京市衛(wèi)生部門就在國內(nèi)率先引進DRG方法，并將研究成果應(yīng)用于醫(yī)院管理。2011年起，國家衛(wèi)生主管部門在醫(yī)療服務(wù)績效評價、原新農(nóng)合支付方式改革、按病種收費試點等領(lǐng)域逐步應(yīng)用DRG的思路方法，目前衛(wèi)生部門開展的公立醫(yī)院績效考核中，也堅持使用DRG的技術(shù)方法。2018年，國家醫(yī)保局成立，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于“推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”的要求，繼續(xù)推動DRG和DIP支付方式改革，并開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。所以說，DRG是中國醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋！
??? 第二，有人說因為實行了DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損，DRG背不動這個鍋！
??? 道理非常明了，一組數(shù)字即可說明。《全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析的通報》明確指出，2018-2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負債率為44.09%。彼時，全國DRG試點城市多數(shù)未開展實際付費，DIP試點更是尚未啟動。那時全國三級公立醫(yī)院就有如此大的虧損比例，總不能也說是DRG惹的禍吧。
??? 事實上，DRG盈虧與醫(yī)療機構(gòu)盈虧完全不是一個概念。通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。實際上，這個盈利是醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫(yī)療機構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。而醫(yī)療機構(gòu)真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG盈虧概念是需要打一個引號的，與醫(yī)療機構(gòu)的盈虧完全不應(yīng)劃等號。
??? 以開篇所說的醫(yī)療機構(gòu)為例，該院年度虧損5000萬元是真實存在的，但他們無意或者故意未講明的是，這家醫(yī)院當年度DRG盈余近5000萬元。其整體的虧損有著極其復(fù)雜的多方面原因，但唯獨跟DRG改革沒有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫(yī)療機構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元。毫無疑問，從整體而言，這些城市醫(yī)療機構(gòu)可用資金都得到了大幅增加。所以說，實行了DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損，DRG背不動這個鍋！
??? 第三，有人說醫(yī)院負債搞建設(shè)引發(fā)病床閑置進而導致虧損和DRG有關(guān)，DRG背不動這個鍋！
??? 醫(yī)療機構(gòu)的虧損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過龐大。有的地區(qū)超越群眾醫(yī)療需求，把大醫(yī)院、好醫(yī)院作為地區(qū)發(fā)展的形象，作為拉高地價的砝碼，作為促進人員聚集的工具，一味求大、重復(fù)建設(shè)，這樣建成的醫(yī)院注定是難以有效運營的。筆者就曾親眼看到幾個新城區(qū)的大醫(yī)院門可羅雀、病床大量閑置，恐怕醫(yī)療收入連支撐人員工資都很費勁。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國醫(yī)院病床數(shù)從338.74萬張增長至713.12萬張，增長率高達110.52%，平均年增速為7%；每千人擁有病床數(shù)2021年達6.70張，比美國（2.87張，2019年）、英國（2.46張，2019年）、法國（5.91張，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高。而我國醫(yī)院病床的使用率卻在逐年下降，從2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要說這個持續(xù)十多年的下降趨勢到底是由部分地區(qū)醫(yī)院病床過剩導致，還是由近3年的DRG導致，大家自然心中有數(shù)。
??? 有的醫(yī)院求大求全，擴院區(qū)、蓋大樓、搞裝修、加病床、買設(shè)備，這些都將讓醫(yī)院發(fā)展背上巨大的包袱。2019年《全國衛(wèi)生健康財務(wù)年報》顯示，全國三級公立醫(yī)院非流動負債達到1568.61億元，其中基本建設(shè)負債843.7億元，設(shè)備購置負債211.32億元，二者占比接近70%，由此可見一斑。2023年，財政部、國家衛(wèi)生健康委等四部委印發(fā)《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》，明確提出“嚴控醫(yī)院無序擴張，嚴禁舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標準裝修”，這些都是直指要害。另外，有的醫(yī)療機構(gòu)人力資源配置過多導致效率偏低、費用過高，有的醫(yī)療機構(gòu)成本控制能力偏弱、藥耗占比過高，這些都可能導致醫(yī)療機構(gòu)入不敷出，艱難度日。
??? 以上所指部分醫(yī)院的虧損情況，都來自于一筆筆大額剛性支出，但都不可能在短期內(nèi)通過醫(yī)療服務(wù)收入實現(xiàn)有效彌補。無論醫(yī)保采用何種支付方式，其購買的只能是對患者提供的醫(yī)藥服務(wù)，不可能對一些基礎(chǔ)性的建設(shè)和投入實現(xiàn)直接的購買和補償。有的需要財政承擔，有的需要靠醫(yī)院長期收益來逐步彌補，但都不應(yīng)寄希望于醫(yī)保基金這一群眾“救命錢”在幾年內(nèi)就把醫(yī)院幾十年的投資覆蓋回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上。所以說，醫(yī)院負債搞建設(shè)引發(fā)病床閑置進而導致虧損的鍋，DRG背不動！
??? 第四，有人說DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入，DRG背不動這個鍋！
??? 同樣用一組數(shù)字說明，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用的平均年增速分別為12.38%和11.86%，持續(xù)高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫(yī)療保險基金支出的平均年增速為17.60%，更加明顯地高于前者。醫(yī)療費用的增長超過群眾收入的增長，不但強化了群眾對“看病貴”的認知，同時也抵消了一直以來基本醫(yī)保支出增長和待遇提升的紅利。
??? 在這種大趨勢下，如果說醫(yī)保和DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，導致了醫(yī)院和醫(yī)生收入減少，就太有想象力了。2010-2020年全國綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入從12693.0萬元增長至40060.7萬元，增長率達215.61%，平均年增速為11.01%；綜合醫(yī)院醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入從88.1萬元增長至159.3萬元，增長率達80.82%，平均年增速為5.53%，這些數(shù)字的持續(xù)增長說明醫(yī)院總的醫(yī)療收入在增長，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入也在增長。那么醫(yī)院收入中，人員經(jīng)費是增長還是下跌呢？2024年初，《關(guān)于印發(fā)2022年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》（國衛(wèi)醫(yī)政函〔2024〕30號）表明，2018-2022年三級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費占比分別為35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。好了，醫(yī)院的收入在上升，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入在上升，三級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的人員經(jīng)費占比在上升，憑什么說DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入？DRG背不動這個鍋！
??? 其實，面對DRG這一時代的選擇，作為醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)該看到其對醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要促進作用，看到其對于醫(yī)療機構(gòu)加強精細化管理的工具性意義，真正轉(zhuǎn)變粗放型、規(guī)模化的發(fā)展模式，更好地明確自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用療效贏得口碑，用口碑留住患者。別把虧損的鍋扣在醫(yī)保支付方式改革上，真實地、客觀地、科學地反映DRG下醫(yī)療機構(gòu)的受益，是醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革的應(yīng)有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎(chǔ)。