??? 2025年，在上級醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌指導(dǎo)下，呼和浩特市醫(yī)療保障局堅決貫徹落實上級部門關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，系統(tǒng)施治，精準(zhǔn)發(fā)力，秉持“零容忍”的堅定立場，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)筑牢基金安全防線。現(xiàn)將市本級10家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)保基金典型案例予以公開曝光。全市各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須深刻汲取教訓(xùn)、引以為戒，全面規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。
??? 1.李某隱瞞工傷事實騙取醫(yī)療保險基金案
??? 經(jīng)查，李某就醫(yī)時通過虛假陳述隱瞞受傷系工傷的真實原因，將本應(yīng)由工傷保險基金支付的醫(yī)藥費用違規(guī)使用醫(yī)保基金結(jié)算，違法事實清楚、證據(jù)確鑿。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：1.基金追繳與罰款：責(zé)令李某改正違法行為，全額退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金7236.56元；對其處以違規(guī)金額2.5倍的罰款18091.4元，罰款已依法上繳國庫。2.暫停醫(yī)保服務(wù)：暫停李某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，暫停期限為6個月。3.涉嫌犯罪移送：因該參保人的行為已涉嫌刑事犯罪，相關(guān)案件線索已依法移交公安機(jī)關(guān)處理。
??? 2.呼和浩特博愛醫(yī)院涉嫌違反診療規(guī)范、過度診療、過度檢查、重復(fù)收費等違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了過度診療、過度檢查、重復(fù)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金62917.1元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款75500.52元。
??? 3.呼和浩特日新醫(yī)院有限責(zé)任公司（呼和浩特日新醫(yī)院）涉嫌重復(fù)收費、過度診療、過度檢查等違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了過度診療、過度檢查、重復(fù)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金70996.20元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款85195.44元。
??? 4.內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院涉嫌醫(yī)保管理問題、過度檢查、過度治療等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了超限制用藥、過度檢查的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金3251.60元，處違規(guī)金額1.2倍罰款3901.92元。
??? 5.呼和浩特新雅醫(yī)院涉嫌過度檢查、重復(fù)收費等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金25896.30元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款31075.56元。
??? 6.呼和浩特凱霖耳鼻喉專科醫(yī)院涉嫌過度檢查、過度治療等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了超標(biāo)準(zhǔn)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金55914元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款67096.8元。
??? 7.呼和浩特愛民華瑞醫(yī)院涉嫌過度檢查、過度治療等方式造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了過度診療的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金6955.20元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款8346.24元。
??? 8.內(nèi)蒙古瑪拉沁醫(yī)院涉嫌過度檢查等違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了過度檢查的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金45969.50元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款55163.40元。
??? 9.呼和浩特華醫(yī)口腔醫(yī)院有限公司涉嫌重復(fù)收費等違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了重復(fù)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金55210.9元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款66253.08元。
??? 10.呼和浩特市劉氏口腔醫(yī)院有限公司重復(fù)收費等違法違規(guī)行為案
??? 經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)實施了重復(fù)收費的違法違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，呼和浩特市醫(yī)療保障局作出如下處理決定：責(zé)令改正上述違法行為，退回違規(guī)醫(yī)保基金23808.1元，處違規(guī)金額 1.2倍罰款28569.72元。
??? 歡迎廣大參保人對我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報，舉報電話： 12393、0471-2949251。專項整治期間，鼓勵社會各界參與打擊欺詐騙保違規(guī)使用醫(yī)保基金監(jiān)督工作。對舉報線索查證屬實的，依據(jù)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，按照案值一定比例給予舉報人一次性資金獎勵，可給予1000元以上20萬元以下不等的舉報獎勵。