??? 為進(jìn)一步規(guī)范意外傷害醫(yī)保報(bào)銷流程，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，切實(shí)保障參保人員合法權(quán)益，鄖陽區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合商業(yè)承保公司及多部門協(xié)同發(fā)力，通過“源頭把控、規(guī)范申報(bào)、多維核查、聯(lián)防共治”四項(xiàng)關(guān)鍵舉措，構(gòu)建外傷住院病人全流程管理體系，為醫(yī)保基金安全筑起堅(jiān)固“防火墻”。
??? 一是源頭把控，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生根據(jù)病人本人或知情陪同人員對(duì)受傷經(jīng)過的第一陳述如實(shí)書寫醫(yī)療文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)范填寫《意外傷害申請(qǐng)表》并按照醫(yī)保政策認(rèn)真做好初審備案工作，對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行告知義務(wù)并留存相關(guān)證據(jù)資料提供給承辦意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。因未按規(guī)定操作導(dǎo)致基金損失的，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員承擔(dān)責(zé)任并賠償基金損失。
??? 二是規(guī)范申報(bào)，強(qiáng)化政策宣傳引導(dǎo)。參保人員因意外傷害住院，需完整填報(bào)《基本醫(yī)保意外傷害住院申請(qǐng)表》。申報(bào)材料中明確附列相關(guān)法律法規(guī)條款，如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條、《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條等內(nèi)容，增強(qiáng)參保群眾法律意識(shí)，引導(dǎo)其如實(shí)申報(bào)、合規(guī)享受待遇。
??? 三是多方取證，確保核查客觀公正。承保公司依協(xié)議開展外傷理賠查勘工作，通過面談、實(shí)地走訪、電話回訪等多種方式核實(shí)受傷原因與經(jīng)過，實(shí)行正面了解與側(cè)面調(diào)查相結(jié)合，嚴(yán)格甄別外傷性質(zhì)，確保報(bào)銷過程公平、結(jié)果合規(guī)。
??? 四是部門聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。區(qū)醫(yī)保局定期組織開展外傷調(diào)查實(shí)地復(fù)核工作，并及時(shí)將核查情況反饋至承保公司予以據(jù)實(shí)整改。對(duì)于不符合報(bào)銷政策的，責(zé)令限期追回基金；同時(shí)，積極與人社、公安、交通、檢察院等部門建立信息共享機(jī)制，多渠道獲取線索。對(duì)不符合政策使用醫(yī)保基金者，承保公司及時(shí)進(jìn)行追回，視情節(jié)輕重按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，涉嫌犯罪的，將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
??? 據(jù)悉，今年以來全區(qū)共受理外傷申報(bào)2978例，為1899名意外傷害群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)338.93萬元。通過抽查復(fù)核與信息比對(duì)，截至目前已追回違規(guī)報(bào)銷資金7萬余元，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。下一步，鄖陽區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)加大外傷政策宣傳力度，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，強(qiáng)化全鏈條監(jiān)管，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不斷提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。