各市醫療保障局：
??現將《山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法》印發給你們，請認真遵照執行。各市在貫徹執行中遇到的問題及時報告省醫療保障局。
山東省醫療保障局
2025年7月10日
山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法
第一章?總?則
??第一條?為建立健全醫療保障信用管理制度，促進醫療保障事業健康可持續發展，根據《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》《山東省社會信用條例》等有關規定，制定本辦法。
??第二條?醫保信用評價是指醫療保障部門依據相關法律法規政策規定和協議約定，對醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）進行信用信息歸集和信用評價，并根據評價結果實施信用分級分類監管和獎懲措施，以規范定點醫藥機構合法合規合理使用醫療保障基金的行為。
??全省各級醫療保障部門對定點醫藥機構的醫保信用評價工作，適用本辦法。
??第三條?省級醫療保障行政部門負責全省定點醫藥機構醫保信用評價的組織管理工作。市級醫療保障行政部門負責制定本市信用評價細則和評價指標，監督指導醫療保障經辦機構實施定點醫藥機構醫保信用評價工作。
??市級醫療保障經辦機構負責屬地定點醫藥機構醫保信用評價的具體實施工作，也可委托第三方服務機構開展信用評價工作。
??第四條?定點醫藥機構醫保信用評價工作應當遵循依法依規、客觀公正、動態調整、獎懲結合的原則，保護定點醫藥機構的合法權益。
第二章?信息采集
??第五條?省級醫療保障行政部門建設部署全省醫保信用評價信息管理系統，以數據和應用標準化為原則，圍繞信用評價的全流程，整合醫療保障領域信用評價信息資源，實現信息化管理。
??各級醫療保障行政部門負責醫保信用評價信息平臺管理，醫療保障經辦機構使用信用評價信息平臺組織開展醫保信用評價信息數據采集、上傳、記錄、存儲等工作。
??第六條?各級醫療保障部門應當依法依規采集、共享和管理定點醫藥機構醫保信用信息。定點醫藥機構醫保信用信息主要來源于醫保業務平臺、醫保智能監控系統、醫保基金日常審核及監管稽核等。
??第七條?各級醫療保障部門應當建立定點醫藥機構醫保信用信息數據庫，及時、準確記錄定點醫藥機構的信用行為并實現動態更新，做到可查可核可溯。
第三章?信用評價
??第八條?定點醫藥機構醫保信用評價的內容主要包括，是否按照有關法律法規、政策規定和服務協議約定，行使權利、履行義務，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金等。
??醫療保障經辦機構或委托的第三方服務機構從醫保管理、基金使用、醫藥服務、行業規范等方面，綜合對定點醫藥機構開展信用評價。可以依據協議履約評價結果確定醫藥機構信用評價等級，實現信用評價與履約評價結果相對照。
??第九條?定點醫藥機構醫保信用評價實行等級制管理，從高至低推薦為A+、A、B、C、D五個信用等級。
??定點醫藥機構具有《國務院關于建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》（國發〔2016〕33號）規定的四類嚴重失信行為信息的，認定為D級。
??第十條?省級醫療保障行政部門制定發布減分項、加分項兩類推薦指標，供市級醫療保障行政部門參考使用。
??定點醫藥機構醫保信用評價指標實行屬地動態管理。市級醫療保障行政部門可以根據當地醫保協議管理政策，與履約評價指標相結合，對推薦指標進行屬地化調整，分級分類設定評價指標；可以根據當地工作安排或政策調整，對下一評價周期的醫保信用評價指標進行動態調整。評價指標及時向省級醫療保障行政部門備案。
??第十一條?定點醫藥機構信用評價每年度開展一次，原則上醫療保障經辦機構于每年6月底前完成上一年度定點醫藥機構的信用等級評定，并將評價結果錄入醫保信用評價信息管理系統，向同級醫療保障行政部門備案。
??第十二條?醫療保障經辦機構應當及時將醫保信用預評價結果通過信息平臺等多種渠道告知定點醫藥機構。定點醫藥機構認為信用評價信息、信用評分和信用等級有以下情形之一的，可以提出信用異議：
??（一）信用評價信息與事實不符；
??（二）信用評分和信用等級計算錯誤。
??定點醫藥機構應當在收到書面告知之日起15個工作日內提出信用異議申訴，逾期視為認同告知結果。
??第十三條?信用異議申訴可以向醫保服務協議管理所屬市、縣（市、區）醫療保障經辦機構申請，申請材料包括：
??（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據；
??（二）有關證據材料。
??第十四條?醫療保障經辦機構收到信用異議的申請后，按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內告知申請人。情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
??醫療機構與醫療保障經辦機構就醫保信用評價產生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理。
第四章?評價結果應用
??第十五條?醫療保障部門根據評定信用等級情況，對不同信用等級的定點醫藥機構進行分級分類管理，將定點醫藥機構醫保信用評價與履約評價相結合，通過協議管理在資金結算等方面采取激勵懲戒措施。
??第十六條?對評為A+級的定點醫藥機構可以按下列規定進行管理：
??（一）降低日常檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查等進行的專項檢查外，不另行對其開展檢查；
??（二）連續兩年評定為A+的，后續一個年度可免于日常檢查；
??（三）其他鼓勵性措施。
??第十七條?對評為A、B級的定點醫藥機構，可以采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
??第十八條?對評為C級的定點醫藥機構，可以在日常監管中，列為重點預警監管對象，適當增加監督檢查頻次，采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
??第十九條?對評為D級的定點醫藥機構可以按下列規定進行管理：
??（一）列入重點監管對象，加大監督檢查頻次。
??（二）由醫療保障經辦機構根據具體失信行為，按照醫保服務協議約定，中止醫保服務協議或解除服務協議。
第五章?信用修復
??第二十條?信用修復適用于定點醫藥機構被認定且記入醫保信用信息數據庫的失信信息的信用修復活動，信用修復包括自然修復和依申請修復。
??定點醫藥機構失信信息自認定之日起滿1年后自然修復。
??定點醫藥機構積極改善自身信用狀況，按照規定的條件和程序，向醫療保障經辦機構提出修復申請。
??第二十一條?定點醫藥機構申請信用修復應當提交以下材料：
??（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據；
??（二）有關證據材料。
??第二十二條?醫療保障經辦機構收到信用修復的申請后，按規定對申請進行調查核實，并于15個工作日內給予回復，情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
第六章?附?則
??第二十三條?定點醫藥機構醫保信用等級評價結果自公布之日起至下一評價結果公布之日內有效。
??第二十四條?本辦法由山東省醫療保障局負責解釋。
??第二十五條?本辦法自2025年8月10日起施行。