??? 加強醫保基金使用常態化監管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。隨著醫保改革的深入和醫保職能更加多樣化，以基礎規則、簡單模型或人工抽查為主的傳統監管模式難以適應新時代醫保監管的工作要求，出現諸多問題： 一是審核效率低、覆蓋面窄、主觀性較強；二是屬于管理領域控制職能的事后控制，作用有限，特別是醫保支付方式改革后，新型違規行為涌現，如分解住院、高套編碼、費用轉嫁等，傳統監管手段難以應對這些專業化高、隱蔽性強的違規操作；三是單純通過事后糾錯規范醫療行為，難以適配醫保和醫療協同發展和治理的新格局。
??? 信息化、數字化和智能化時代的到來，為以上問題的解決帶來了契機。智能審核正是通過大數據和智能技術，引導醫保監管深入臨床路徑、走進醫生工作站和覆蓋電子病歷或健康檔案，有力解決或緩解了以上問題，實現對醫療費用高效、全程、客觀、實時、動態監測。不僅有利于加強基金監管，更為醫保服務的提質增效和醫保治理機制的建設完善提供了新型思路和有力工具，構建起覆蓋“全領域、全流程、全要素”的醫保智能監控體系，通過數智化轉型重塑監管范式，大力推進醫保治理現代化發展。
??? 一、政策引領下的智能審核發展脈絡
??? 2018年4月，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號），強調要大力推行醫保智能審核和實時監控，嚴格規范醫療行為和加強費用監管，對智能審核系統的應用提出了具體要求。2021年2月，國家醫保局等七部門聯合印發《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號），構建了依法依規、全鏈條、全流程的基金監管制度體系。2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》（國辦發〔2021〕36號），提出構建“智慧醫保”體系，著力推進醫保大數據與智能監控技術的深度應用融合。2023年5月，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）中指出：推進智能監控常態化。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。2023年9月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號），明確提出到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，初步實現全國智能監控“一張網”。 到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立。
??? 此外， 2019年以來，國家醫保局在32個城市開展為期兩年的智能審核和監控示范點建設，推動形成了可推廣、可復制的醫保基金監管先進經驗。2022年3月，在印發的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發〔2022〕12號）中，國家醫保局要求“加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理，提升監管效能，促進基金有效使用”，其中對于智能審核和監控系統中使用的知識庫與規則庫給出了明確的定義以及產生依據。2023年5月，國家醫保局正式公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，該文件是醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫建設的首個正式文件，為違法違規行為劃定了明確“紅線”，標志著醫保基金監管在向著智能化、透明化的道路上邁出了堅實的一步。今年4月，國家醫保局發布了《關于開展智能監管改革試點的通知》（醫保辦函〔2025〕40號），進一步推進監管改革試點，在堅持事前、事中、事后相結合的基礎上，加快推進醫保基金智能監管子系統的建設應用。在今年，“兩庫”建設的步伐顯著加快。在5-8月四個月內國家醫保局密集發布了六批智能監管的“知識庫、規則庫”，這標志著醫保基金監管即將步入全面智能化、精細化的新階段。
??? 二、智能審核系統的突出特征
??? 智能審核的突出特征是嵌入到智能審核系統中現實化。整個系統采用分層架構設計，集成多源異構數據，采用動態靈活的規則引擎，運用數智技術實時進行智能分析，實現全流程監控和服務的協同。此外，在規則和知識標準制訂中，引入醫保醫療協同共建規則機制，可為醫院管理提供精細化的決策向導。
??? 首先是多源異構數據集成體系。該系統能夠同時整合診療記錄、影像資料、藥品進銷存記錄、病案首頁及結算明細信息等多源異構數據，具備全量醫保結算數據的實時分析處理能力，從而通過多源異構數據集成體系構建出完整的醫療行為畫像，實現醫院全場景數據的動態整合與治理。
??? 其次是動態靈活的規則引擎機制。審核規則是智能審核的核心，規則的準確性和適應性直接影響審核結果的準確性。因此，系統緊跟醫保政策指向，結合全國飛行檢查管理經驗以及審計檢查、實地核查、日常審核中發現的問題，制定規則并內置系統中，包括了藥品、診療、物價、臨床和政策管理類五大規則。同時，根據不同規則匹配差異化處置措施，如對于“明確違規”的規則運行結果，要加強監管和干預，實現對違法違規行為的自動攔截；對于“可疑”的規則運行結果，要充分聽取定點醫藥機構的意見，建立和暢通申訴渠道。以及對接應用效果的規則更新機制，系統的規則引擎支持靈活配置，可實現定期維護和更新規則，確保其與實際醫療政策、診療規范和收費標準相匹配，對不同規則進行處置，同時緊跟規則動態改進要求，保障審核的準確性和時效性。
??? 再次是數智技術智能分析驅動。智能審核主要是通過標準化接口采集定點醫療機構上傳的醫保結算數據，基于預設的醫保政策規則與醫學診療規范數據核驗，最終生成結構化的審核結論。確切來說，智能審核平臺對醫療機構提交的診斷記錄、治療方案、藥品使用情況及醫療費用明細等各類數據進行自動化分析處理，憑借機器學習、大數據分析和自然語言處理等先進技術對海量數據解析與復雜模式識別方面的優異性能，同時解析診療文本、影像報告等多模態數據，進而識別人工難以察覺的異常關聯模式。而且，持續訓練機制還使其能夠敏銳捕捉欺詐手段的細微變化，通過監管策略與欺詐手段的動態同步進化，驅動醫保監管數智化重構和躍遷。
??? 最后是全流程監控服務協同模式。智能審核系統提供全流程監控服務協同，以醫保基金審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管三個審核流程。事前提醒是在定點醫藥機構端，系統通過預設規則和異常檢測算法，對醫療行為進行實時提醒，主動識別重復用藥、超量開方、違規診療等潛在風險，通過分級彈窗預警、對潛在違規行為進行硬性攔截。事中審核是對醫保智能監管系統中配置規則篩查出的疑點數據進行審核，通過動態追蹤診療行為與費用明細，結合醫保規則引擎對用藥合理性、檢查必要性、費用合規性進行即時校驗，出具針對性處理結果。事后監管是在醫療費用結算完成后，基于全量診療數據（如病歷、處方、診斷及費用等）進行深度回溯分析，識別復雜違規行為（如虛假診療、套高收費、診斷與治療邏輯矛盾等），對發現的相關費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。
??? 三、智能審核重塑醫保監管生態
??? 一是跨越式提升了醫保監管效率。醫保智能審核系統通過內置的規則引擎進行智能化數據處理和分析，能夠快速準確地完成審核工作，縮短審核周期，顯著提高審核效率。國家醫保局2023年公布數據顯示，全國統一的醫保信息平臺日均處理智能審核案例超過2000萬件，準確率達到92%以上，這一處理能力完全超越了人工審核的極限。
??? 二是制定了審核的統一標準和客觀規則。智能審核系統通過標準化的算法執行，并內置統一的規則和知識標準，徹底避免了人工審核中常見的標準和尺度把握不一致的主觀性問題。這種統一性、標準化的規則體系，大幅提升了醫保監管的公信力和權威性。
??? 三是針對性覆蓋了醫療服務全流程。圍繞醫療服務全流程及各流程風險點，以醫保基金審核結算為中心節點，智能審核劃分為事前、事中和事后三個環節。事前環節是在醫療服務發生前進行實時提醒，主動識別重復用藥、超量開方、違規診療等潛在風險，并在向經辦機構上傳醫保基金結算單據前進行預審、預警；事中環節是對醫療服務行為發生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構在該過程中對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行審核，結合規則引擎對用藥合理性、檢查必要性、費用合規性進行即時校驗，對“明確違規”費用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后對確定違規費用予以拒付；事后環節則重點開展大數據監測分析，注重整體性、趨勢性、關聯性，對各類監管對象準確畫像，為現場檢查和行政執法提供支持。
??? 四是構建了“由外控轉向內驅”的監管新邏輯。審核規則和知識標準既是衡量尺度，又是“指揮棒”。醫保部門向醫療機構公開審核規則和知識標準，推動醫療機構從“被動監管”向“主動合規”的范式轉變。醫療機構可通過對標對表規則、知識標準以及事前提醒來規范診療行為，將監管前置化、信息透明化，由原來的事后控制變為事先控制，不僅降低了醫保拒付的風險，提高了診療效率和服務質量，還引導其主動積極進行行為自糾和管理改革，逐步構建起“由外控轉向內驅”的監管邏輯。
??? 五是體現了共建與協同的治理理念。醫療機構在實踐過程中發現規則與實際臨床操作有偏差，可通過規范渠道反饋修訂意見，經醫保專家組評估后可轉化為規則庫動態更新的依據。醫保部門通過吸收臨床實踐經驗，持續完善智能審核的精準度和包容性。反饋過程中還可根據醫療機構的等級和規模，制定差異化反饋要求。如對于大型三甲醫院，可重點圍繞復雜疑難病癥的診療規范、新技術應用等；對于基層醫療機構，可側重基本醫療服務質量提升、常見病診療規范等。這樣，智能審核通過構建開放共享的規則庫與知識庫體系建設機制，推動醫保部門與醫藥機構之間的關系從“監管與被監管”向“共建與協同”的治理范式轉型。
??? 四、智能審核提升醫保服務質效
??? 一是為醫務人員：減輕工作負擔，專注提升診療效率。系統能夠自動識別出不規范的醫療行為，進行事前提醒，醫務人員無須背記很多醫療服務之外的規則和政策，減輕工作負擔，使其專注于提升診療服務質量和效率。
??? 二是為醫療機構：助力管理精細化決策，推動醫院高質量發展。智能審核的多維度數據建模與可視化分析，為醫院管理者提供科室績效評估、病種成本控制、醫保基金使用效率等核心指標。通過可視化數據看板動態呈現診療費用結構異常、超支風險預警及資源使用效能評價，輔助醫院管理層精準識別運營薄弱環節，優化臨床路徑管理，實現醫保基金合理控費與醫療服務質量提升的雙重目標，為醫院精細化運營提供數據驅動的決策支持，從而推動醫院高質量發展。
??? 三是為參保人：提高結算效率，提升獲得感、幸福感和安全感。智能審核能夠顯著縮短審核周期，減少患者因醫保結算問題而產生的等待時間和不便。如在異地就醫服務中，“線上備案+智能核驗”模式的普及，讓群眾異地就醫結算無須再往返奔波。同時，智能審核通過規范醫療行為，提高了基金的使用效能，從而提高患者對醫療服務的滿意度和對醫保體系的獲得感、幸福感和安全感。
??? 四是為決策部門：實現從“粗淺統計”到“深度挖掘”的發展。系統匯聚了豐富的數據資源，不僅包含醫療行為（診斷、治療、用藥等），還關聯人群特征（年齡、性別、職業等）和經濟支付（醫保報銷、自費比例等）等，這些數據要素不僅能夠幫助識別潛在的基金運行風險，提升醫保基金監管效能，而且對于支付方式改革、醫藥產業發展創新和醫療資源優化配置等方面都具有重要意義，通過對數據“深度挖掘”可以發現相關線索，助力決策的科學性和前瞻性。
??? 五、智能審核發展展望
??? 一是加強政策解讀與宣傳培訓。部分醫務人員和醫療機構對于規則和知識標準的理解和把握還存在一定程度的偏差，這就需要醫保部門加強相關政策的宣傳和培訓，建立醫保部門與臨床科室的有效溝通機制，及時傳達政策動態和解讀，解決醫療機構和醫務人員在政策制定初衷和政策執行過程中的困惑，從而更好實現智能審核的質效。
??? 二是強化事前提醒模塊的建設。審核的目的不是拒付，監管的目的不是處罰。醫保和醫療的共同目的應是合理合規運用醫保基金把參保人的疾病治療好、健康維護好。因此，在智能審核全流程中事前提醒模塊應是重中之重。強化事前提醒模塊的建設，完善規則庫和知識標準庫，才能更好引導和幫助醫藥機構和醫務人員規范涉及醫保基金使用的醫藥服務行為。
??? 三是重點關注數據安全和隱私保護。醫保數據涉及大量敏感信息，如患者信息、檢查結果、診療記錄等，若未能有效保護，可能導致數據泄露或濫用，對參保人造成嚴重后果。因此，2021年，國家醫保局出臺《加強網絡安全和數據保護工作指導意見》，為醫保數字化轉型保駕護航。隨著各項數智技術突飛猛進發展，將來仍應持續建立完善覆蓋算法審核、數據使用的AI倫理治理框架，確保人工智能技術在醫療場景中的應用符合臨床診療規范，嚴格落實患者隱私保護與數據安全要求。
??? 四是加強數據標準化和智能化建設水平。橫向來看，醫保智能審核管理涉及多個數據格式和接口標準不一致的業務系統，如醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）等，因此，需要設計出適應不同醫療機構需求的靈活系統架構，進行高質量、統一標準的數據建設，才能深化多模態醫療數據的應用，倒逼數據治理打破部門和系統壁壘。縱向來看，要依托全國醫療保障信息平臺，加快地方系統對接、重點場景模塊開發與模型共享，建立跨區域、跨部門常態化智能協同監管體系。注重各類稽查模型、知識庫、風控規則的快速配置和共享復用，加強數據標準化和智能化建設水平，完善我國醫保數據治理的頂層設計。
??? 五是加快相關法規制定和技術保障。目前，我國在數智技術應用方面的法律法規尚不完善，尤其是在醫保智能審核領域，缺乏明確的法律框架和監管機制。因此，相關法律法規的制定和完善是保障技術應用合法合規的前提。加快制定并完善《醫療保障基金使用監督管理條例》配套數據治理、安全標準、智能管理等規范，優化和完善智能審核和監控的“兩庫”建設，提高數據標準化與業務規則落地能力。
??? 六是強化定點醫藥機構的主動性，推動三醫聯動政策協同發展。醫院加強醫保基金監管，不僅是順應醫保基金監管法治化的時代要求，也是推進公立醫院高質量發展的內在要求。在實踐中，要有效銜接智能審核結果與協議內容，在協議中明確審核范圍、違規條件及獎懲機制。建立合作談判機制，邀請醫院專家從臨床專業角度，對添加和修改的規則進行校對和反饋。推動醫保支付、醫療機構、醫藥供應體系的智能化協同，借助數據互通與業務聯動，通過醫療行為全流程可追溯、醫保結算智能核驗、風險預警精準預判等突破，實現監管效能與服務效率的雙向提升，讓定點醫療機構成為守護醫保基金安全的參與者，以智能審核工作為契機，促進醫保、醫療和醫藥協同發展和治理。