??? 為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，有效防范基金安全風險，切實發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫(yī)保基金安全人人有責、自覺抵制違法違規(guī)行為的良好社會氛圍，現(xiàn)將云南省醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”部分典型案例通報如下：
??? 一、普洱市墨江正睿醫(yī)院虛假住院等違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2025年6月27日，墨江縣醫(yī)保部門對墨江正睿醫(yī)院開展專項檢查，抽查9名住院參保人，存在6名參保人不在院，遂開展深入調(diào)查。經(jīng)查，2025年1-5月期間該院存在疑似虛假住院、誘導住院、偽造醫(yī)學文書、低標入院和掛床住院等違法違規(guī)情形93人次，涉及醫(yī)療費用總額258240.12元，違規(guī)使用醫(yī)保基金205269.65元。針對上述違規(guī)行為，墨江縣醫(yī)保部門對醫(yī)院負責人進行約談、責令改正，對其暫停撥付醫(yī)保費用4個月，并將相關線索移交紀檢監(jiān)察機關和公安機關進一步處理。
??? 二、大理市喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 大理市醫(yī)保局于2025年5月28日接到舉報信，反映大理市喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院中藥房存在套換醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金的情況。經(jīng)查，喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院將不可報銷的藥品板藍清熱顆粒、參苓健脾胃顆粒串換為可報銷的藥品感冒疏風顆粒、舒肝顆粒上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算，涉及違規(guī)金額6.49萬元；感冒疏風顆粒、舒肝顆粒、板藍清熱顆粒、參苓健脾胃顆粒存在進、銷、存不相符的問題。此外，喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在醫(yī)務人員之間相互登錄對方賬號進行開方、醫(yī)務人員兼任藥房工作人員、對醫(yī)院藥房出入庫監(jiān)管不到位等管理問題。
??? 大理市醫(yī)保局于9月3日對喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出行政處罰，追回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金6.49萬元，處2倍行政罰款，兩項共計12.99萬元；約談喜洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人，責令整改違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。目前，違規(guī)費用和行政罰款已全部追回。
??? 三、迪慶州某藥店跨區(qū)域醫(yī)保基金套現(xiàn)案
??? 2025年2月19日，迪慶州醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某零售藥店2024年12月異地就醫(yī)結(jié)算款異常增長，涉及參保人參保地均為上海市，且全部購買北京同仁堂安宮牛黃丸。
??? 2025年2月21日，迪慶州醫(yī)保局對該藥店進行行政檢查，發(fā)現(xiàn)藥店通過微信平臺與一名為“H”的顧客聯(lián)系，該顧客發(fā)送異地參保人的電子醫(yī)保碼截圖用于購買藥品，并通過快遞寄送藥品。因藥店無法提供藥品去向的問題，迪慶州醫(yī)保局請求公安部門協(xié)助核查。經(jīng)技術(shù)溯源，發(fā)現(xiàn)藥品寄往外省的同一地址，另一家藥店同樣存在向同一地址寄送藥品的記錄。經(jīng)醫(yī)保部門進一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該藥店通過微信名“H”牽線，由另一名顧客“A偉”添加店員微信，使用深圳參保人醫(yī)保碼購買同一種藥品并寄送至外省同一地址。
??? 針對上述情況，迪慶州醫(yī)保局通過“國家醫(yī)療保障信息平臺”等機要渠道發(fā)送異地協(xié)查函，部分參保地已回函查實參保人套取個人賬戶行為。迪慶州醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對涉事2家零售藥店分別作出中止醫(yī)保服務結(jié)算3個月、12個月，處違規(guī)基金2倍、5倍的罰款，下一步將按規(guī)定將案件移送至公安部門處理。