2023年7月10日，四川省衛生健康委印發了《四川省二級綜合醫院評審操作手冊（2023年版）》（以下簡稱《操作手冊》）。現對有關要點解讀如下。
一、修訂背景
2022年12月，國家衛生健康委印發《三級醫院評審標準（2022年版）》（以下簡稱《評審標準》）及其實施細則，明確該標準適用于三級醫院，二級醫院可參照使用。為了更加客觀準確反映二級醫院水平，指導各地規范開展二級醫院評審工作，我委組織制定了《操作手冊》，適用于四川省二級綜合醫院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫院。
二、主要內容
《操作手冊》共設置3部分8章105節597條，主要分為前置要求、醫療服務能力和質量安全監測數據、現場檢查三個部分。
（一）第一部分前置要求。設置4節29條，在國家三級醫院評審標準的基礎上，結合我省實際，增加綜合管理4條，主要包括公共衛生職責（發熱門診規范建設和核酸檢測能力）、不良執業行為記分、縣醫院服務能力評估、電子病歷評級等方面。
（二）第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據。共設置5章77節383條，其中，26個指標為可選項，主要為重癥、產科、營養、血液凈化等相關內容。此部分依托“四川省醫院等級評審數據采集系統”，采集數據進行定量評價。
一是第一章資源配置與運行設置，共5節30條，包括床位配置、衛生技術人員配備、相關科室資源配置及運行指標等。二是第二章醫療服務能力與醫院質量安全指標，共3節41條，主要根據國家衛生健康委發布的“年度國家醫療質量安全改進目標”進行動態調整。三是第三章重點專業質量控制指標，共18節85條，其中，將近2年國家衛生健康委發布的病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫院、臨床營養等專業質控指標納入。四是第四章單病種（術種）質量控制指標，共50節226條，由醫院自行選填30個。五是第五章重點醫療技術臨床應用質量控制指標，共1節1條，將國家衛生健康委2022年發布的消化內鏡診療技術醫療質量控制指標納入。
（三）第三部分現場檢查。共設置3章24節185條779款，包含醫院功能與任務、臨床服務質量與安全管理、醫院管理相關內容，用于評審專家實地評審。
一是設置26個條款為可選項，主要為限制類醫療技術、重癥、分娩、介入、核醫學、血液凈化、日間化療、臨床研究等相關內容。二是新增檢查檢驗結果互認、醫院安全秩序管理、方便老年人就醫、廉潔從業九項準則等相關條款。三是修訂細化了黨建、人力資源管理、財務管理、信息管理、公共衛生等有關條款。
三、判定規則
評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。
二是醫院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，取消原等次，只能申請二級乙等新評。
三是現場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數據進行復核。發現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格；發現第二部分數據5項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審；發現第二部分數據5項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格，評審結果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。