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???????? 國家衛(wèi)生計生委高度重視浙江省中醫(yī)院醫(yī)源性艾滋病病毒感染事件。接報后，國家衛(wèi)生計生委主任李斌等負責(zé)同志立即批示責(zé)成當(dāng)?shù)亓私馇闆r，查清原因，對患者迅速進行檢測，及時采取應(yīng)急預(yù)防措施，全力進行阻斷和診治，對責(zé)任人依法依規(guī)嚴肅處理。
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??? ?? 2 月 3 日、12 日，李斌先后主持召開專題會議，指出醫(yī)療安全關(guān)系群眾生命健康，容不得半點麻痹疏忽。要本著對人民健康高度負責(zé)的態(tài)度，高度重視事件處置工作，加強對當(dāng)?shù)氐闹笇?dǎo)和督促，組織專家細化診療方案，盡最大努力減少傷害。對負有責(zé)任的單位和人員絕不姑息，依法依規(guī)嚴肅處理和問責(zé)。并要求舉一反三，正視問題，進一步加強全國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，嚴密制度，狠抓落實，嚴格規(guī)范操作。
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????? ?1 月 31 日、2 月 7 日，國家衛(wèi)生計生委副主任、國家中醫(yī)藥局局長王國強帶領(lǐng)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局有關(guān)司局負責(zé)同志趕赴浙江進行督導(dǎo)調(diào)查，了解并指導(dǎo)浙江省開展事件處置工作，提出督導(dǎo)要求。近日，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局將再次派出聯(lián)合督查組，赴浙江督查事件調(diào)查處理。
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?????? 針對近期發(fā)生的醫(yī)療安全事件，2 月 4 日和 10 日，我委兩次組織專家進行專題研究，深刻分析事件原因。專家認為，事件發(fā)生的主要原因是個別醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識缺失，醫(yī)院感染防控管理制度不健全、制度規(guī)范落實不力，沒有嚴格遵守技術(shù)規(guī)范和標準化操作規(guī)程開展診療工作。
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??????? 應(yīng)當(dāng)進一步落實醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，完善管理機制，加強安全隱患排查，加大全員培訓(xùn)教育力度，切實保障患者健康權(quán)益。同時，國家衛(wèi)生計生委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室分別向全國印發(fā)了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》。
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?????? ?2 月 7 日，國家衛(wèi)生計生委召開由全國各省、市、縣三級衛(wèi)生計生委相關(guān)工作負責(zé)同志和全國二級以上醫(yī)院院長參加的視頻會議進行部署。要求各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)切實提高醫(yī)療安全意識，深刻汲取教訓(xùn)，落實醫(yī)療安全質(zhì)量主體責(zé)任，加強制度建設(shè)，突出管理重點，進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作。
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??????? 各級衛(wèi)生計生行政部門和辦醫(yī)主體要切實履行監(jiān)管職責(zé)，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機制，加大監(jiān)管工作力度。同時，開展醫(yī)療安全專項整頓活動，針對質(zhì)量、安全和服務(wù)中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，全面整頓質(zhì)量安全風(fēng)險并持續(xù)改進，切實保障人民群眾健康。
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?????? 回顧
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?????? ?浙江通報重大醫(yī)療事故：5 名患者不幸感染艾滋病【浙江通報一起重大醫(yī)療事故：交叉感染導(dǎo)致治療者存在感染艾滋病風(fēng)險】1 月 26 日，浙江中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反「一人一管一拋棄」操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構(gòu)檢測，確診 5 例。目前公安機關(guān)已立案偵查。
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??????? 浙江省衛(wèi)計委對此高度重視，迅速成立調(diào)查處置領(lǐng)導(dǎo)小組及專家工作組，立即組織有關(guān)單位和專家開展調(diào)查和處置工作，緊急對涉及的全部治療者進行血液篩查，并啟動相關(guān)責(zé)任人調(diào)查追責(zé)工作。
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????? 經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反「一人一管一拋棄」操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構(gòu)檢測，確診 5 例。浙江省委、省政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)對此事多次做出指示批示，要求本著對人民健康高度負責(zé)的態(tài)度，全力做好感染者治療、關(guān)懷等工作，依法依規(guī)嚴肅查處責(zé)任人。
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????? 浙江省衛(wèi)計委已組織專家根據(jù)感染者具體情況采取了規(guī)范化治療和相應(yīng)的干預(yù)措施，并責(zé)成有關(guān)單位全力做好感染者的關(guān)懷和賠償?shù)群罄m(xù)工作。同時，舉一反三，在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療安全大排查，認真檢查和嚴格規(guī)范醫(yī)療操作管理，堅決防止類似事件發(fā)生。
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??????目前，有關(guān)部門已對浙江省中醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務(wù)和黨委副書記職務(wù)，給予黨內(nèi)嚴重警告處分; 免去黨委書記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長的行政職務(wù); 撤銷分管副院長職務(wù)，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴重警告處分; 撤銷檢驗科主任職務(wù); 免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù); 免去院感科科長職務(wù)。直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機關(guān)立案偵查，并已采取刑事強制措施。