??? 為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保群眾合法權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)療保障局、自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》及相關(guān)工作部署，博州醫(yī)保局決定從即日起至2025年12月底，面向社會(huì)公開征集全州醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”線索。
??? 一、征集范圍
??? （一）倒賣醫(yī)保“回流藥”問題線索。
??? 個(gè)人、團(tuán)伙或醫(yī)院、藥店通過偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”以及不掃碼銷售等違法違規(guī)方式套取醫(yī)保報(bào)銷藥品，通過朋友圈、微信群、二手交易平臺(tái)或線下藥店、私人診所等渠道對外銷售轉(zhuǎn)賣的行為。
??? （二）違規(guī)超量開藥問題線索。
??? 個(gè)人、團(tuán)伙或醫(yī)院、藥店通過遠(yuǎn)超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配、違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品以及接受“處方提成”開具超量處方或組織收集老年群體、困難群體、慢特病群體參保信息，直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥等多開藥、亂開藥，甚至虛假開藥的違法違規(guī)方式騙取醫(yī)保報(bào)銷藥品的行為。
??? （三）生育津貼騙保問題線索。
??? 1.偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保。冒用他人身份信息參保或辦理產(chǎn)檢備案，并以他人名義申領(lǐng)生育津貼；通過篡改參保時(shí)間、偽造勞動(dòng)合同、社保繳費(fèi)補(bǔ)繳記錄等手段，偽造申領(lǐng)條件騙取生育津貼；偽造或變造出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料，騙取醫(yī)保基金等行為。
??? 2.虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參保”騙保。不法企業(yè)涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動(dòng)合同、工資流水等材料，為參保人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育津貼；中介機(jī)構(gòu)涉嫌為不法企業(yè)招攬無業(yè)孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；參保人涉嫌注冊無實(shí)際經(jīng)營的商戶違規(guī)參保，精準(zhǔn)計(jì)算滿足參保繳費(fèi)時(shí)長要求申領(lǐng)津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實(shí)現(xiàn)“短平快”騙保等行為。
??? 3.虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保。不法企業(yè)涉嫌為參保孕婦臨時(shí)虛增工資基數(shù)，套取差額補(bǔ)貼；利用“新成立單位按首次參保基數(shù)計(jì)發(fā)津貼”等規(guī)定，首月為少數(shù)職工按較高基數(shù)繳費(fèi)，后續(xù)為批量孕婦按此標(biāo)準(zhǔn)申領(lǐng)，形成“少數(shù)高基數(shù)帶多數(shù)騙保”的模式；參保人涉嫌通過虛假申報(bào)營業(yè)收入，將繳費(fèi)基數(shù)提高至當(dāng)?shù)厣舷迾?biāo)準(zhǔn)，大幅提升津貼領(lǐng)取額度等行為。
??? 二、征集要求
??? 相關(guān)線索應(yīng)盡可能提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的信息，包括違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體違法違規(guī)行為及相關(guān)證據(jù)材料等。
??? 線索提供人應(yīng)對所提供線索的真實(shí)性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、夸大、捏造事實(shí)。對惡意舉報(bào)、誣告陷害他人或機(jī)構(gòu)的，將依法追究法律責(zé)任。
??? 三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
??? 根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布的《新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的通知，醫(yī)療保障行政部門對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高可達(dá)10萬元，最低不少于500元。
??? 四、征集方式
??? 可撥打博州醫(yī)療保障局或線索行為發(fā)生地醫(yī)保部門舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)（請?jiān)诠ぷ魅丈习鄷r(shí)間周一到周五上午10：00-14：00，下午15:30-19:30撥打）。
??? 特此公告。
??? 受理舉報(bào)線索方式：
??? 博州醫(yī)療保障局 0909-2319832
??? 博樂市醫(yī)療保障局 0909-2226138
??? 阿拉山口市醫(yī)療保障局 0909-6998288
??? 精河縣醫(yī)療保障局 0909-5329725
??? 溫泉縣醫(yī)療保障局 0909-8221516
??? 審核人：王鋼峰