各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：
??? 為進一步健全完善醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管體制機制，提升醫保基金監管能力和水平，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，經省政府同意，提出如下意見。
一、原則目標
堅持綜合治理、標本兼治、源頭防范，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，加大醫療服務亂象和醫療價格違法整治力度，全面規范醫療服務和醫藥經營秩序，提高醫保基金使用效能，切實維護人民群眾的醫療保障權益。
二、重點任務
（一）加大醫保監管執法力度。規范醫保執法檢查，推行醫療保障“雙隨機、一公開”抽查，根據定點醫藥機構的風險等級和信用水平，合理確定、動態調整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監管效果。嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，對欺詐騙保的定點醫藥機構、參保人員等相關責任人，要依法依規作出處罰處理。加強醫保協議準入管理，合理規劃定點醫藥機構區域布局，推進醫保協議分類管理，將民營醫療機構藥品、診療項目和耗材醫保支付標準納入協議內容，健全定點醫藥機構退出機制，增強協議的約束力。強化醫保經辦稽核檢查，健全醫保基金財務會計、內控管理制度，加強對定點醫藥機構履行定點服務協議情況的監督檢查，依照醫保協議約定追究定點醫藥機構的違約責任，切實把好醫保基金安全的第一道防線。（省醫保局負責）
（二）強化醫藥衛生行業綜合監管。各部門、單位要按照“誰許可誰負責、誰主管誰監管”的原則，依法履行醫藥衛生行業的審批、監管職責。各相關部門要積極探索開展醫藥衛生領域聯合執法檢查，實現“進一次門、查多項事”，防止重復檢查、執法擾民。加強對醫療機構、零售藥店、醫療技術、醫師執業資質等行政許可及備案管理。健全醫療機構管理制度，強化醫療機構及其人員診療服務的內部管理，加強藥品、醫療器械、大型醫用設備生產、經營和使用環節的行政許可和質量安全監督檢查，規范醫療機構和零售藥店的服務行為。衛生健康部門要加大整治和規范醫療亂象的工作力度，嚴肅查處不合理診查、過度治療等違規行為；對欺詐騙保行為負有直接責任的執業醫護人員，依法依規嚴肅處理。市場監管部門要依法嚴厲查處定點醫藥機構虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價格等行為。藥監部門要依法查處與藥品、醫療器械質量安全相關的違法行為。（省衛生健康委、省市場監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責）
（三）健全行政執法和刑事司法銜接機制。衛生健康、市場監管、醫保和藥監等部門在執法檢查時，發現違法行為涉嫌構成犯罪，需要追究刑事責任的，應當在案件調查終結后向同級公安機關移交；發現違法行為明顯涉嫌犯罪的，應當依法及時向公安機關通報，并積極協助公安機關進行專業技術檢驗鑒定。公安機關要加強與有關行政執法部門的協作配合，嚴厲打擊阻礙行政執法人員依法執行職務的行為；對涉嫌犯罪的案件線索，要依法立案偵查、追繳涉案資金；對構成犯罪的，依法追究當事人刑事責任。對經審查沒有犯罪事實，或者立案偵查后認為犯罪事實顯著輕微、不需要追究刑事責任的，公安機關要依法將案件退回或移交同級行政執法部門。嚴厲打擊欺詐騙保案件中的涉黑涉惡人員和背后“保護傘”，維護社會和諧穩定。（省公安廳、省衛生健康委、省市場監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責）
（四）建立醫保信用評價體系。發揮省公共信用信息平臺和國家企業信用信息公示系統（山東）作用，推動建立醫保基金監管信用記錄、“黑名單”和聯合懲戒機制，及時歸集公示共享定點醫藥機構、醫師藥師、參保人員和其他相關責任人的嚴重違法失信信息，實現跨地區、跨行業、跨領域聯合懲戒。（省醫保局牽頭負責，省發展改革委、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局等配合）
（五）加強醫保基金管理。醫保部門要加強醫保基金預算績效管理，有關部門要按職能依法對醫保基金的收支、管理情況實施監督。加強對定點醫藥機構的稅務、發票、財務會計制度信息的管理，督促醫療機構和零售藥店建立健全財務會計制度，依法查處稅務、發票和財務會計違規行為。（省醫保局、省財政廳、省審計廳、省稅務局分工負責）
三、保障措施
（一）強化政府主導責任。各市、縣（市、區）要將打擊欺詐騙保、整治醫療亂象、維護醫保基金安全納入當地政府重要議事日程，建立由政府主導，發展改革、公安、司法行政、財政、衛生健康、市場監管、醫保、稅務、藥監等部門參加的打擊欺詐騙保分工協作機制。加強醫保基金監管制度、執法隊伍和信息系統建設，保障執法所需裝備經費，切實提高醫保基金監管執法能力。加強對欺詐騙保重大案件的查辦督導，督促有關部門依法履行職責，保障醫保基金安全有效運行。（各市、縣〔市、區〕政府負責）
（二）健全執法保障體系。加強醫療保障行政執法資格管理，落實行政執法公示、全過程記錄和重大執法決定法制審核“三項制度”，規范醫療保障行政執法行為。加快建設各統籌地區醫療保障智能監控信息系統，根據欺詐騙保行為特點變化，不斷完善監控規則，細化監控指標，健全智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。鼓勵和支持會計師事務所、商業保險公司等第三方力量參與和協助醫保基金監督檢查。（省司法廳、省醫保局分工負責）
（三）發揮社會監督作用。暢通舉報渠道，落實獎勵制度，廣泛征集欺詐騙保違法線索，提高人民群眾維護醫保基金安全的積極性。落實“誰執法誰普法”普法責任制，強化醫保基金監管政策宣傳解讀，增強定點醫藥機構行業組織自律，提高定點醫藥機構、參保人員和社會公眾的法治意識和自律意識。發揮新聞媒體正面宣傳和輿論監督作用，宣傳醫保基金使用政策，報道打擊欺詐騙保好經驗、好做法，公開曝光欺詐騙保典型案例，為加強醫保基金監管、維護醫保基金安全營造良好輿論氛圍。（省醫保局負責）
（四）強化責任追溯及執紀問責。加強對有關部門（單位）、定點醫藥機構、參保人員中公職人員的監督。對因醫藥機構、藥品耗材和醫療器械準入審批、醫保協議簽訂和內控稽核，以及藥品（醫療器械）生產經營、醫療服務行為、醫保基金使用等失職瀆職造成醫保基金損失的，依紀依法依規嚴肅追責問責。(省衛生健康委、省市場監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責)
山東省人民政府辦公廳
2019年11月6日