各區(qū)（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、各試點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為貫徹落實《山東省人民政府辦公廳認真貫徹落實<關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見>的通知》（魯政辦字〔2018〕49號）、《關(guān)于在全省開展日間手術(shù)醫(yī)保支付工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕48號）等文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)的實際情況，現(xiàn)將日間手術(shù)醫(yī)保支付試點工作有關(guān)問題通知如下。
一、日間手術(shù)的定義及醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構(gòu)
本通知所稱日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。
我市依據(jù)前期各醫(yī)療機構(gòu)報送日間手術(shù)開展情況確定首批日間手術(shù)醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構(gòu)為棗莊市立醫(yī)院、棗莊市中醫(yī)醫(yī)院、滕州市中心人民醫(yī)院。其他三級醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)試點申請條件向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，報市醫(yī)療保障行政部門審批備案。二級及以下醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)本市日間手術(shù)試點開展情況另行規(guī)定。
二、日間手術(shù)醫(yī)保支付試點病種范圍
依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函【2016】306號）文件制訂的《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》以及前期各試點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)已開展情況確定我市首批日間手術(shù)醫(yī)保支付試點病種及定額標準（附件）。各試點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合醫(yī)院實際情況，確定日間手術(shù)開展病種、完善制定臨床路徑。市醫(yī)保局根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)開展情況，實行動態(tài)調(diào)整，逐步將一些臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費用水平可考量的病種繼續(xù)納入日間手術(shù)醫(yī)保支付病種范圍。
三、費用結(jié)算和管理
納入日間手術(shù)醫(yī)保支付管理的病例，實行按病種付費，病種定額標準為費用總額，費用標準實行試行期價格（日間手術(shù)與按病種付費中公布的疾病名稱及術(shù)式一致的病種，高于原三級醫(yī)院定額標準的，按本通知價格執(zhí)行），試行期為六個月，依據(jù)六個月運行情況動態(tài)調(diào)整。參保患者醫(yī)保報銷比例不變，按現(xiàn)行結(jié)算模式持卡就醫(yī)，即時結(jié)算，出院時只需支付個人應(yīng)負擔部分。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向試點醫(yī)療機構(gòu)支付的具體金額，按照病種定額標準及統(tǒng)籌基金支付率進行計算，暫不納入試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額控制管理。日間手術(shù)費用包括:日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費用，日間手術(shù)住院前不超過1周的門診費用(指在同一試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的且與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查和化驗費用)，術(shù)后必要處置費用(如換藥、拆線等)。對按規(guī)定應(yīng)在門診實施的手術(shù)，不得納入日間手術(shù)結(jié)算管理。參保患者經(jīng)門診確診需行日間手術(shù)的，由試點醫(yī)療機構(gòu)與患者簽訂手術(shù)知情同意書。患者同意并簽訂知情同意書后，應(yīng)及時辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，并在登記后1周內(nèi)住院行日間手術(shù)治療。已簽訂知情同意書或辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術(shù)的，相關(guān)費用仍按醫(yī)保現(xiàn)行門診政策執(zhí)行。對預(yù)先未確定實施日間手術(shù)，后經(jīng)診查患者同意進行日間手術(shù)的，對已經(jīng)發(fā)生的費用不再納入日間手術(shù)結(jié)算。
實行日間手術(shù)后，因術(shù)后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時內(nèi)出院的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)出日間手術(shù)病房，轉(zhuǎn)入相應(yīng)專科病房，其符合規(guī)定的日間手術(shù)費用與在專科病房的住院費用按照普通住院合并進行結(jié)算，醫(yī)療費用納入醫(yī)保總額控制管理。
四、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保管理
（一）試點醫(yī)療機構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手術(shù)患者，包括入出院評估、手術(shù)、出院指導(dǎo)與隨診以及患者手術(shù)康復(fù)等有關(guān)工作。要按照實際情況采用“集中收治、集中管理”、“分散收治、集中管理”、“分散收治、分散管理”等適合自身發(fā)展的運行模式，最大程度統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為日間手術(shù)提供必要的設(shè)備設(shè)施、人力與物力支持。院內(nèi)的日間手術(shù)單元建議設(shè)置集中或分散管理的日間手術(shù)病房、獨立或?qū)Ｓ玫氖中g(shù)間以及承載綜合服務(wù)功能的配套區(qū)域，為多學(xué)科多病種提供共享平臺，統(tǒng)籌設(shè)計手術(shù)排程，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，形成無縫化管理。
（二）試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式和主要風險，編制日間手術(shù)質(zhì)控手冊，建立日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用事中事后監(jiān)管，建設(shè)應(yīng)急預(yù)案處置體系。
（三）試點醫(yī)療機構(gòu)要切實加強質(zhì)量管理與控制，建立日間手術(shù)管理制度，嚴格掌握日間手術(shù)適應(yīng)癥及入出院標準，按規(guī)定為患者建立日間手術(shù)病案，充分利用信息化手段加強日間手術(shù)病歷管理，結(jié)合臨床路徑管理，做到合理檢查、合理治療，讓患者獲得規(guī)范、安全、高效的診療服務(wù)。要做好分級診療銜接工作，保證術(shù)后需康復(fù)患者到二級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)院通暢。
（四）試點醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，完成醫(yī)院內(nèi)信息系統(tǒng)相關(guān)改造，準確上傳日間手術(shù)院前門診費用及日間手術(shù)住院期間的項目明細，并按規(guī)定做好費用結(jié)算，優(yōu)化報銷流程。
五、工作要求
（一）2019年年底前，全市日間手術(shù)醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構(gòu)開展病種不少于30個。
（二）?推進日間手術(shù)醫(yī)保支付工作是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，各區(qū)（市）醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門要充分認識其重要性和必要性、建立部門協(xié)調(diào)推進機制，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立完善日間手術(shù)運行和激勵機制。
（三）?各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，規(guī)范日間手術(shù)費用醫(yī)保支付流程，指導(dǎo)試點醫(yī)療機構(gòu)準確上傳費用明細和必要的病案材料。要加強對開展日間手術(shù)的試點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立費用公示制度，確保日間手術(shù)醫(yī)保支付工作落到實處、見到成效。
六、本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
棗莊市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ?棗莊市衛(wèi)生健康委員會
2019年11月18日