各縣（市）區醫療保障局、衛生健康局，市醫療保障事務服務中心：
??? 近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫保基金監管仍存漏洞、市縣級監管責任尚未壓實等問題，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監管，堅決杜絕此類問題再次發生。
按照《遼寧省醫療保障局 遼寧省衛生健康委員會關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（遼醫保〔2020〕100號）要求，市醫療保障局、市衛生健康委決定從現在開始在全市范圍內開展為期一個月的定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。具體要求通知如下：
一、時間范圍
專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫保定點醫療機構。時間為發文之日起，至2021年1月31日結束。
二、治理內容
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
三、檢查方法
各醫療保障部門要通過醫保智能審核、智能監控信息系統，篩查轄區內2020年度參保人住院頻次較高、同一區域入院時間較為集中、醫療費用結構較為相似、出院報銷金額接近等疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者等住院結算情況。統籌利用好市、縣檢查力量，采取多種方式，對可疑線索綜合開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全面覆蓋，不留死角。
四、加強宣傳
各單位要切實加大宣傳力度，充分利用各種媒體廣泛宣傳“回頭看”專項治理工作，專項治理期間發現的典型案例，做到發現一例，公開曝光一例。公開舉報電話和獎勵辦法，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。充分調動定點醫療機構參與的主動性，通過在醫療機構顯著位置張貼宣傳標語、宣傳海報等形式，擴大專項治理的影響力，形成有效震懾。
五、工作要求
（一）壓實監管責任。各級醫療保障部門、衛生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，也是第一責任人，要提高政治站位，堅決落實黨中央、國務院和省委省政府關于加強基金監管、維護基金安全的部署，扛起監管主體責任，強化嚴打欺詐騙保的高壓態勢。要聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，提升治理成效。要加強統一調度和監督指導，采取抽查復查、集中督導等方式，切實壓實監督檢查責任。
（二）完善舉報制度。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。
（三）加大懲戒力度。違法違規行為一經查實，要依法依規從嚴從重從快處理，絕不姑息。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，除責令退回醫保基金外，并處騙取金額2－5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。對在本次專項治理“回頭看”過程中，醫保部門、衛生健康部門及其工作人員不作為、不履職或失職瀆職的，要依法依規嚴肅追責問責；涉嫌與醫療機構內外勾結的，移送司法機關依法處理。
（四）加強工作調度。各級醫療保障部門、衛生健康部門要加強組織領導，建立工作小組，于本通知下發后2日內制定專項治理“回頭看”工作方案。要加強工作調度，自12月24日起，每周四下午16時前，將轄區內專項治理“回頭看”工作本周進展情況（包括檢查中發現欺詐騙保行為的定點醫療機構的處理情況、違法事實以及接收處理舉報線索情況等，以及其他工作情況），通過電子郵箱分別報市醫療保障局、市衛生健康委。2021年1月24日前，要將本轄區內專項治理“回頭看”工作情況總結報告分別報送市醫療保障局、市衛生健康委。
市醫療保障局、市衛生健康委將組成工作組，適時對專項治理“回頭看”工作開展聯合督導。各單位如遇重大情況，隨時向市醫療保障局、市衛生健康委報告。
市醫療保障局聯系人：鄧永真
聯系電話：0412-5538041
電子郵箱：ylbzjjjjd@163.com
市衛生健康委聯系人：楊新
聯系電話：0412-5533357
電子郵箱：aswsjyzc@163.com
鞍山市醫療保障局? 鞍山市衛生健康委員會
2020年12月22日