??? 淮南市鳳臺縣圍繞醫保基金安全核心任務，以“三個轉變”為主線，創新監管機制與技術手段，全面構建醫保基金監管“銅墻鐵壁”。
??? 一、從“事后懲處”到“事前預防”，筑牢源頭防線。一是推動“嵌入式”全流程智能監控建設。將醫保規則庫深度整合至醫院HIS系統、藥店管理系統，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費等高風險行為實時彈窗干預。建立“系統初篩—人工復核—爭議會審”三級審核機制，單筆結算審核時限壓縮至2個工作日。1—8月，智能監管共審核10455條系統提示違規數據，追回違規基金10.95萬元，智能審核覆蓋率達100%。二是創設“紅黃牌”動態管理定點藥店。創新季度評價機制，從綜合管理、服務規范、追溯碼采集等維度對定點藥店評分，實行“紅黃牌”分類監管，季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內2次黃牌自動轉為紅牌，依據協議停止下一年度協議續簽。1家藥店因2024年“紅牌”，被停止2025年度協議續簽。今年以來，4家連鎖、2家單體定點藥店因季度“黃牌”被約談提醒。三是強化“追溯碼”在打擊欺詐領域應用。充分利用國家藥品追溯碼數據，精準打擊“回流藥”、“串換藥品”等欺詐騙保行為，成功核查國家局下發的回流藥數據22條、串換上傳數據1750條，發現涉及藥品質量回流藥案件1起，追回違規費用439.35元，涉及違法和藥品管理問題線索各1起。加強對限療程用藥、疑似冒名就醫、集中刷卡等可疑數據核查力度，累計核查各類疑點數據萬余條，追回多筆違規費用，并對違規機構和個人進行了相應處理，有效遏制“回流藥”“串換藥”等違規行為。
??? 二、從“單一監管”到“全民共治”，激活社會監督合力。一是“六步閉環”構建全民監管網絡。創新建立“政策宣講—社會監督—線索核查—結果運用—信用評價—整改反饋”閉環體系，確保群眾監督線索件件有著落、事事有回音。依托“17+250+159”三級宣講點（17個一級點、250個二級點、159個獨立點），針對群眾、村醫、醫藥機構負責人、監管人員開展精準化政策宣傳和培訓，提升全社會維護基金安全意識和能力，累計開展了23次培訓。今年以來，協議處理定點醫藥機構20家次，中止醫保協議5家，追回醫保基金576.46萬元，一般行政處罰5起，罰款77362.16元，移交紀檢監察、公安等部門線索14條。二是“四防協同”筑牢基金監管防線。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”協同機制，堅持“分事行權、分崗設權、分級授權”的原則，對醫保經辦權力運行各環節風險點逐項梳理，逐項規范。引入OCR智能審核系統對醫保報銷數據進行實時監控和分析，推動“醫保基金業務財務一體化系統”建設使用。今年以來，開展專項排查2次，整改風險點5個，優化內控制度6項。三是“多維發力”推進醫保信用監管。將定點醫藥機構、醫師、藥師納入信用評價體系，推進信用監管，嚴格執行“雙公示一公開”制度。2024年對2起一般程序行政處罰案件及時錄入信息平臺進行公示，4名醫保醫師進行記分處理，形成“守信激勵、失信受限”的良性循環。
??? 三、從“部門分割”到“協同聯動”，提升綜合監管效能。一是部門聯合執法專班攻堅。成立醫保、衛健、公安、市場監管等部門聯動執法工作組，印發《2025年醫保基金管理突出問題專項整治跨部門聯動執法工作方案》，針對回流藥疑點數據、舉報核查、紀委下發疑點數據和雙隨機檢查工作任務，對13家醫療機構、9家藥店開展聯合檢查。2024年會同河南省封丘縣醫保部門對一起異地住院病歷進行協查，查實違規費用1.19萬元，并按規定進行拒付。二是支付方式改革源頭控費。推進DIP付費、“日間病床”等改革，通過按病種分值精準核算醫療服務成本，引導醫療機構優化診療流程、規范醫療行為，同步推行“日間病床”模式縮短患者住院周期，有效降低了醫療資源消耗。積極探索醫共體“按人頭付費”機制，將區域內參保居民醫療費用打包核算，賦予醫療機構更多自主管理權。通過建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，引導醫共體主動優化資源配置，優先選擇性價比高的診療方案和藥品耗材，從源頭控制費用不合理增長。2024年城鄉居民縣域內住院次均費用同比減少71.44元，下降0.82%。