??? 我國門診醫保支付方式改革正處于關鍵轉型期，正從傳統按項目付費逐步向多元復合式支付進行改革。在這個過程中，各地積極試點多種創新模式，優化醫療資源配置、控制不合理費用增長，并提升服務質量。
??? 相比之下，住院端支付方式改革已進入成熟深化階段，8月15日，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，針對住院端支付方式改革運行中出現的問題，進一步優化按病種付費政策設計。
??? 對于門診支付方式改革來講，雖然加速推進但仍以試點探索為主，支付模式多元化且復雜度高。8月5日，《廣東省醫療保障局關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》掛網公布，確定普通門診年度按人頭付費標準，有條件的地區可探索實施普通門診統籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數付費，并根據普通門診統籌運行情況適時進行動態調整，此規定從2026年1月1日起實施。在今后，可以預見門診改革持續加速的趨勢不會改變。
為什么門診改革提速?
??? 門診支付方式改革近年明顯提速，背后是多重因素共同驅動的結果，既有解決歷史沉疴的迫切需求，也有順應新醫改戰略方向的主動布局，更離不開技術與制度創新的支撐。
??? 一是過度醫療普遍存在，影響基金可持續性。這也是推動改革的核心矛盾。目前我國門診仍普遍采用按項目付費的模式，醫保按檢查、開藥等項目數量結算，直接誘發“大處方”“濫檢查”，推高基金支出，而且對于普通門診來講，基金的實際運行情況并不如預期。通過改革支付方式，醫保部門可以更精準地控制基金支出，避免浪費，確保基金可持續運行，并且隨著門診共濟保障機制的完善，使更多門診費用納入報銷范圍，提高患者的保障水平。
??? 二是基層服務能力不足，但需求加劇。隨著人口老齡化加劇和慢性病患者增多，門診服務需求持續增加。但現實情況是基層醫療機構服務能力不足，部分鄉鎮衛生院、村衛生室仍以公共衛生服務為主，診療水平有限，群眾對基層醫療機構的信任度不高，更愿意去大醫院就診，造成基層醫療資源閑置與大醫院擁堵加劇。因此，改革有助于優化資源配置，引導基層醫療機構加強慢性病管理和健康管理，并且通過合理的支付政策引導患者合理就醫，減少大醫院的門診壓力，推動分級診療制度的落實。
??? 三是從“治療”到“早期干預”，疾病管理受到重視。在我國醫保基金持續緊平衡狀態下，為減輕支付壓力，必須要更有性價比使用醫療、醫保資源。從經濟學的角度看，對疾病早期干預比后期治療所占用的基金更少。我國慢性病人數較多，據數據顯示，我國慢性病患者已超4億，平均每10人中就有3人受其困擾，并且慢性病逐漸呈現“年輕化”的趨勢。因此，做好慢性病管理，提高患者診療依從性，避免并發癥發生或延緩發生時間，從而降低醫保基金支出。在這樣的背景下，基層醫療機構(比如村衛生室)作為離群眾最近的健康管理組織，必須發揮應用的作用。同時，在2025年全國醫療保障工作年中座談會上，國家醫保局明確表示要支持商業健康保險全方位參與疾病預防、慢病管理等健康服務。
??? 從現實情況看，以健康為導向的門診支付方式改革也確實是當前的發展方向。比如，湖南、廣東將家庭醫生簽約服務費納入醫保預付范圍，結余資金留用。湖南提供“基礎+增值+個性化”三包服務，將慢病管理、健康體檢等預防性服務納入支付范圍，激勵醫生主動開展健康干預。廣東支持村衛生站作為醫保定點，分配按人頭付費額度，鼓勵開展高血壓、糖尿病管理等服務。據國家醫療保障局黨組書記、局長章軻在國務院新聞辦公室7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上公布，全國醫保定點醫藥機構達110萬家，95%以上的村衛生室已納入醫保，這為后續全國推進改革提供了基礎條件。同時，門診改革的持續提速也離不開創新性技術和制度的支撐，比如即時結算、智能監管等技術突破，為復雜門診支付改革提供落地保障。
往哪個方向改革?
??? 目前，全國多地根據當地實際情況，對門診開展醫保支付方式改革探索，比如浙江金華的APG(門診病例組合)模式、濉溪縣域醫共體付費模式、鎮江人頭點數法付費模式、天津點數法付費模式、廈門分值付費以及廣東普通門診按人頭付費等。
??? 浙江金華APG模式融合“按人頭包干”與“病組點數法”，對普通門診實行按人頭預付，對復雜門診病例(如手術、急癥)按APG病組分組支付，依據疾病復雜度和資源消耗賦予點數。創新點在于設計了風險分層調節機制，比如，根據老年、兒童患者比例動態調整人頭費標準，避免醫療機構推諉高風險人群;人頭費結余可留用50%以上，直接激勵基層提升健康管理效率。據公開數據顯示，2024年，金華市門診均次費用下降約12%，基層就診率提高至65%以上。國際上，美國、韓國、英國等國家較早開始研究APG支付方式，相比之下，我國門診醫保支付方式改革尚處于起步階段，APG模式也僅在我國浙江省、山東省煙臺市等少部分地區展開試點。
??? 安徽濉溪縣域醫共體付費模式核心是構建了“DRG付費+醫共體總額預付+慢特病打包”三重支付體系，住院費用采用DRG支付，慢病管理按人頭打包給醫共體，由DRG預算控制單次費用，醫共體總額預算控制整體支出。鎮江的門診付費模式是以“就診人頭”為核心，建立門診按人頭點數、住院按DRG點數的復合付費體系，根據患者年齡、疾病嚴重度、就診頻次計算有效人頭點數，結合區域總額預算確定點值。天津模式也有相同點，住院病例按病種分值與點值結算，門診按簽約人頭預付，結余留用，并且支持醫聯體內分級診療，下級轉診病例點數計入上級醫院，促進雙向轉診。
??? 廈門則全國首創“住院門診一體化DIP”，將門診大病、特殊治療納入DIP病種庫，與住院病例同體系分組賦分。這樣的模式比較依賴大數據技術，需要全流程大數據精算，深度挖掘診療數據，建立動態病種分組與分值校準機制。根據廣東近日發布的門診改革通知，全省推行普通門診按人頭預付，同步探索“就診人頭點數法”和門特病種按病組分值付費的模式，也進行年齡分組差異化付費，對老年、兒童患者占比高的機構提高人頭費標準，引入年齡、疾病嚴重度調整系數。同時，村醫也需要參與慢病管理，支持村衛生站開展高血壓、糖尿病門特服務，按人頭獲取補償。
表1 各地門診醫保支付模式總結
??? 通過對比可以發現，改革具有共性與趨勢。首先，所有模式均從單一走向復合，摒棄單一支付方式，轉向“按人頭/DRG/DIP/打包”組合拳，以適應不同醫療服務特性，比如普通門診、門慢特、門診手術等;其次，從后付到預付制為主導，以按人頭、DRG/DIP為代表的預付制全面取代按項目付費的實報實銷，倒逼醫療機構主動控制不合理醫療費用;第三，引導資源下沉基層，支持村衛生站作為門診定點，通過結余留用、村醫參與分配等機制，強化基層健康管理職能;第四，風險調整機制精細化，保障公平性。有條件的地區按年齡、慢性病患病率分組設定人頭費，避免健康人群“補貼”高危人群，同時，動態校準支付標準，基礎人頭費需疊加多重因素對系數進行調整，如疾病嚴重程度等。最后，強化數據賦能監管，依賴智能監控實現基金安全與服務質量平衡。目前，全國超93萬家機構接入醫保碼，并且于2026年1月1日起，將全國實施《醫療保障信息平臺 便民服務相關技術規范》推薦性國家標準，屆時，將更能實現實時分析診療行為、費用異常、疾病譜變化等。
??? 結語：住院支付方式改革已進入“深水區”，而門診改革仍處于“攻堅期”，其復雜性源于需同步解決基層能力建設、健康管理激勵、技術標準缺失等問題。未來，隨著按人頭付費全面鋪開、APG分組技術突破及村衛生站能力提升，門診支付改革有望逐步彌合與住院改革的進度差距，攜手商業健康保險，最終形成“住院DRG+門診人頭/APG”的全鏈條醫保支付新體系。