??? 為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，和縣醫(yī)療保障局不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，構(gòu)建全方位、多層次的監(jiān)管體系，維護(hù)醫(yī)保基金安全。
??? 一是開展現(xiàn)場檢查，嚴(yán)防醫(yī)保基金違規(guī)。綜合運(yùn)用專項檢查、突擊檢查、飛行檢查與交叉檢查等手段，對全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。通過不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式，深入排查兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用過程中可能存在的各類違規(guī)問題。截至2025年8月，共查處各類違規(guī)案件160起，共計追繳醫(yī)保基金220.64萬元。
??? 二是運(yùn)用后臺數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)監(jiān)管醫(yī)保就醫(yī)。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的技術(shù)優(yōu)勢，對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)測和分析。通過建立大數(shù)據(jù)篩查模型，對參保人員的就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況進(jìn)行精準(zhǔn)畫像，及時發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)風(fēng)險點。做到問題定位精準(zhǔn)，查處高效，大大提高了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量。
??? 三是加強(qiáng)部門聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。健全常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控賦能精準(zhǔn)監(jiān)管，深化與衛(wèi)健、市場、公安、法院、檢察院等部門聯(lián)動協(xié)作。將監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法行為移交公安機(jī)關(guān)等部門查處。形成監(jiān)管合力和強(qiáng)大震懾力。同時加強(qiáng)政策宣傳與合規(guī)指導(dǎo)，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)。