??? 為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險參保和關系轉移接續(xù)管理，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，深入實施全民參保，優(yōu)化參保結構，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提高參保質量，保障醫(yī)保基金安全，維護用人單位和個人權益,根據(jù)上級文件規(guī)定，我局擬定了《佛山市基本醫(yī)療保險參保和關系管理實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》有關要求，就文件制定有關事宜說明如下。
??? 一、《實施辦法》的制定背景說明
??? （一）必要性。
??? 首先，《實施辦法》是夯實基本醫(yī)療保險制度的根基。2017年1月1日，實施《佛山市基本醫(yī)療保險管理辦法》（佛府辦〔2016〕60號）（以下簡稱60號文），明確規(guī)定本市職工、居民醫(yī)保參保管理、籌資、繳費、待遇等政策和醫(yī)療保險的基本制度。但隨著國家、省對社會發(fā)展的調整，人民群眾對參保管理及轉移接續(xù)有更多的訴求，我市亟需結合本地實際制定《實施辦法》，夯實基本醫(yī)療保險制度根基。
??? 其次，《實施辦法》是貫徹落實國家、省工作部署要求的重要舉措。一是國家層面有新的指導意見。《社會保險經(jīng)辦條例》出臺，從法律角度對社會保險經(jīng)辦機構的管理進行規(guī)范和說明，更有利于保障公民社會保險權益。《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺，提出“應保盡保、依法覆蓋全民，確定保障范圍和標準，科學確定籌資水平，確保基金可持續(xù)。”等基本原則。《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》出臺，明確提出適應人口流動和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基等要求，并強調深入實施全民參保計劃。《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》出臺，規(guī)定了轉移接續(xù)的適用人員范圍、線上和線下申請方式、辦理流程、有關待遇銜接等問題。二是省級層面明確了具體要求。《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》出臺，要求全省對以往出臺的與待遇清單不相符的政策文件進行清理規(guī)范，讓全省參保政策同國家、省的最新政策文件銜接。《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險關系省內轉移接續(xù)暫行辦法的通知》出臺，明確規(guī)定轉移接續(xù)的適用人員范圍、職工醫(yī)保繳費年限、退休人員補繳、待遇銜接等相關問題。
??? 最后，《實施辦法》是貫徹落實黨的二十大、二十屆三中全會、佛山市委十三屆八次全會等會議精神的體現(xiàn)。黨的二十大報告提出“擴大社會保險覆蓋面”。黨的二十屆三中全會，對健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇合理調整機制，完善社保關系轉移接續(xù)政策等提出要求。上述要求通過《實施辦法》一并貫徹落實。
??? （二）合法性。
??? 《實施辦法》的制定以上級政策文件為依據(jù)，對《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》《廣東省基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程》等規(guī)定進行了參考，讓《實施辦法》的制定有法可依。
??? （三）可行性。
??? 《實施辦法》以60號文為基礎，結合國家、省最新文件精神，按照行政規(guī)范性文件修訂流程對《實施辦法》存在的問題進行修正和完善。《實施辦法》先后四次征求各區(qū)人民政府和市直各部門意見，收集各方意見，充分借鑒了廣州、東莞、中山等地的政策制定經(jīng)驗，結合我市工作實際，規(guī)范參保和關系管理工作，為增強政策的可行性提供了有力保障。
??? （四）政策制定的預期效果和影響。
??? 一是堅持全面覆蓋，補齊短板。實施全民參保計劃和依法參保，要求保基本、全覆蓋，有針對性加強對重點人群，特別是醫(yī)療救助對象、重度殘疾人、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對象等群體的參保繳費服務進行優(yōu)化。
????二是堅持分類完善，精準施策。對大中專生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，不搞“一刀切”，結合實際情況制定針對性政策，保障合理待遇，回應群眾日益增長的訴求。
??? 三是堅持優(yōu)化服務，保障待遇。通過持續(xù)加強參保政策宣傳，提升參保繳費服務水平，增強群眾獲得感、幸福感。完善職工醫(yī)療補繳后，以一定條件作為界限追溯醫(yī)療待遇以及連續(xù)繳費時間計入問題，減輕企業(yè)負擔、打造良好營商環(huán)境。通過完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)機制，堅持以人為本，優(yōu)化退休地確認辦法，維護參保人跨地區(qū)流動的醫(yī)保合法權益，促進勞動力合理流動。
??? 四是堅持技術支撐，提升參保質量。依托全國醫(yī)療保障信息平臺，清理無效、重復的數(shù)據(jù)，動態(tài)識別參保人參保繳費狀態(tài)，促進參保質量的提升。
??? 二、《實施辦法》制定法律法規(guī)政策依據(jù)
??? （一）法律法規(guī)。
??? 1.《中華人民共和國社會保險法》
??? 2.《中華人民共和國軍人保險法》
??? 3.《社會保險費征繳暫行條例》
??? 4.《社會保險經(jīng)辦條例》
??? （二）規(guī)范性文件、政策性文件依據(jù)。
??? 1.《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）
??? 2.《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）
??? 3.《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）
??? 4.《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號）
??? 5.《廣東省基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程》（粵醫(yī)保函〔2021〕333號）
??? 6.《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）
??? 三、《實施辦法》制定目的
??? 為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險參保和關系轉移接續(xù)管理，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，深入實施全民參保，優(yōu)化參保結構，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，我局制定本辦法。
??? 四、《實施辦法》主要內容說明
??? （一）《實施辦法》主要內容。
??? 全文共八章內容，為“總則”“參保登記”“籌資政策”“參保繳費”“重復參保與參保退費”“繳費年限與退休待遇”“參保關系轉移接續(xù)和待遇銜接”“附則”，共四十條。分別對參保和關系管理的目的依據(jù)、適用范圍、部門職責、部門聯(lián)動信息共享、參保范圍、中途參保、參保登記、籌資渠道、繳費基數(shù)和繳費費率、繳費和待遇享受時間、重點人群的繳費、重復參保、參保退費、繳費年限、退休后待遇享受地、退休人員延繳和補繳、轉移接續(xù)范圍和要求、轉移待遇銜接、個人賬戶轉移等方面予以明確和規(guī)定。
??? （二）《實施辦法》優(yōu)化要點。
??? 相比舊政策，主要亮點體現(xiàn)在7個方面21項內容，具體如下：
??? 1.工作目的和機制。
??? （1）工作目的。堅持以加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險參保和關系轉移接續(xù)管理，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，深入實施全民參保，優(yōu)化參保結構，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提高參保質量，保障醫(yī)保基金安全，維護用人單位和個人權益為工作目標。
??? （2）工作職責。對市醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、市稅務局、市財政局等9個市直主要部門、各區(qū)政府及相關部門、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、各村（居）民委員會等職責進行明確規(guī)定。
??? （3）部門聯(lián)動信息共享機制。市醫(yī)療保障行政部門牽頭建立健全基本醫(yī)療保險參保和關系管理工作協(xié)調機制，加強與公安、民政、人力資源社會保障、教育、衛(wèi)生健康、司法行政、市場監(jiān)管、稅務等各有關部門聯(lián)動，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險參保和關系管理工作。
??? （4）宣傳引導。將通過宣傳引導，創(chuàng)新設立“醫(yī)療保障宣傳咨詢日”，積極推動全社會力量“共建醫(yī)保、共享醫(yī)保、共護醫(yī)保”。
??? 2.參保登記。
??? （5）職工參保范圍。按照本市原職工醫(yī)保參保范圍，將本市所有用人單位的職工、在本市領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系、辦理傷殘退休手續(xù)但醫(yī)療保險繳費年限不足規(guī)定年限的人員）、其他按照規(guī)定應當在本市參加職工醫(yī)保的人員都納入本市職工醫(yī)保參保范圍、在本市就業(yè)的靈活就業(yè)人員都納入本市職工醫(yī)保參保范圍。
??? （6）居民參保范圍。按照原本市居民醫(yī)保參保范圍，將未參加職工醫(yī)保的本市戶籍人員、在本市就讀的非本市戶籍大中專學生、在經(jīng)批準設立的本市行政區(qū)域內的幼兒園、義務教育階段及高中階段學校就讀的非本市戶籍學生、父母一方在我市參基本醫(yī)療保險滿一年且處于正常參保繳費狀態(tài)的非本市戶籍嬰幼兒和學前兒童、已在本市辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民等納入我市居民醫(yī)保參保范圍。
??? （7）居民醫(yī)保特殊群體。符合本辦法規(guī)定參保范圍的下列人員，在醫(yī)保年度內申請中途參加居民醫(yī)保的，不設置參保后待遇等待期：（一）新生兒；（二）重點救助對象和支出型醫(yī)療救助對象、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對象、重度殘疾人、刑滿釋放人員；（三）其他符合規(guī)定條件的人員。
??? （8）居民中途參保時間和參保條件時點界定標準。從參保人角度出發(fā)，對居民中途參保條件時點進一步延長。符合居民中途參保時間從原符合條件之日起90天更改為當年度內。新生兒從原符合條件之日起90天更改為自出生之日起180天內。
??? 新入學的非本市戶籍大中專學生，可選擇參加入學年度半年及次年度的居民醫(yī)保，按入學年度的繳費標準繳納一年半的醫(yī)保費，或單獨參加下一年度居民醫(yī)保。在原參保地已參加居民醫(yī)保的，需暫停原參保關系。新入學的非本市戶籍大中專學生繳納當年度基本醫(yī)保費后自當年9月起享受相應待遇。
??? 新生兒在出生之日起180天內可申請參保并繳納出生年度基本醫(yī)保費的，從出生之日起按規(guī)定享受當年度的居民醫(yī)保待遇。
??? （9）職工和居民醫(yī)保參保登記。堅持優(yōu)化服務，對職工和居民參保登記手續(xù)包括時間截點、申報部門等進行明確。對重點救助對象和支出型重點救助對象、重度殘疾人、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對象等服務進行明確，上述對象由民政部門、殘聯(lián)和退役軍人事務局等單位向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機構申請參保。
??? 3.籌資待遇。
??? （10）籌資標準及渠道。
??? 按照國家和省有關規(guī)定，結合本市測算數(shù)據(jù)基礎上，對職工和居民籌資政策予以明確。
??? 職工：職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)。
??? 職工醫(yī)保參保人以職工月平均工資為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限，上限原則上按照職工月平均工資的300%確定，下限按照職工月平均工資的60%確定。職工醫(yī)保用人單位繳費費率為6%左右，繳納醫(yī)保費計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；個人繳費費率為2%，繳納醫(yī)保費計入個人賬戶。具體繳費標準如有調整由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務局報請市政府批準后實施。
??? 居民：居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的方式。參保繳費標準與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，原則上以本市上上年度居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，個人費率為1%左右，財政補助標準與個人繳費達到2:1以內，低于國家和省規(guī)定的最低標準的，按國家和省標準執(zhí)行。具體繳費標準如有調整由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務局報請市政府批準后實施。重點救助對象、重度殘疾人、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象等符合條件的政府資助代繳人員按相關規(guī)定執(zhí)行。
??? 4.參保征繳。
??? （11）居民繳費。居民醫(yī)保按年繳費，每年10-12月集中辦理下一年度參保繳費手續(xù)；自次年1月1日起享受待遇，未按時足額繳納醫(yī)保費的，視為自動放棄參保權利。參保人終止居民參保關系的，自終止次月起停止享受待遇。
??? 居民醫(yī)保中途參保的，按當年度全年標準繳納基本醫(yī)保費，自繳費的次月起享受待遇。
??? （12）職工繳費。職工醫(yī)保用人單位按月足額繳納醫(yī)保費，非因政策規(guī)定、不可抗力等法定事由，職工醫(yī)保費不得緩繳、減免。自繳費次月起享受職工醫(yī)保待遇，停止繳費次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。用人單位沒有按規(guī)定為職工參加職工醫(yī)保或者沒有及時足額繳納醫(yī)保費的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
??? 第一，對自用人單位中斷繳費次月起1個月內、超過1個月補繳費用和滯納金的兩種情況，均明確醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯和補繳時段計算。同時，明確靈活就業(yè)人員參照執(zhí)行。
??? 第二，非用人單位或個人原因，導致未能及時足額繳費的，補繳后視為正常繳費，醫(yī)保待遇不受影響。
??? 5.重復參保與參保退費。
??? （13）重復參保關系保留規(guī)則。參保人存在重復參保關系的，明確處理7種規(guī)定，原則上保留就業(yè)地、常住地、學籍地以及跨制度重復參保銜接。
??? （14）重復參保清理主體。因重復參保導致重復享受醫(yī)保待遇的，由經(jīng)辦機構清理重復參保的關系、依法追回重復享受的醫(yī)保待遇。
??? 6.完善職工醫(yī)保繳費年限規(guī)則以及退休人員繳費問題。
??? （15）職工醫(yī)保繳費年限規(guī)則。參保人達到法定退休年齡，職工醫(yī)保累計繳費年限符合下列規(guī)定，且本市職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年的，退休后不再繳納醫(yī)保費，自退休次月起按規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
??? 一是2025年12月31日前（含），參保人達到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限為男職工25年，女職工25年。
??? 二是2026年至2030年，參保人達到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限男職工從25年提高到30年，逐年遞增，每年度增加1年，分別達到26年、27年、28年、29年、30年，女職工25年。
??? 三是2030年以后，參保人達到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限為男職工30年，女職工25年。
??? （16）明確繳費年限互認、視同問題。醫(yī)保累計繳費年限包括參保人本市職工醫(yī)保實際繳費年限、視同繳費年限以及參保人外市職工醫(yī)保實際繳費年限。
??? 參保人按規(guī)定選擇本市作為退休職工醫(yī)保待遇享受地，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構確認的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含養(yǎng)老保險視同繳費年限），所屬期在本市建立職工醫(yī)保制度前的，視同為職工醫(yī)保累計繳費年限。已規(guī)定不作為退休后享受基本醫(yī)療保險待遇計算年限的相關養(yǎng)老保險年限，不計入職工醫(yī)保累計繳費年限。
??? 軍人服現(xiàn)役年限視同為職工醫(yī)保實際繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的實際繳費年限合并計算。
??? （17）退休后待遇享受地。辦理本市退休人員職工醫(yī)保待遇不與在本市按月領取基本養(yǎng)老金綁定。參保人達到法定退休年齡時，按照職工醫(yī)保最后參保地和職工醫(yī)保累計繳費年限的變化，可能存在3種不同情況并做出相應的規(guī)定，從而確定參保人退休后的職工醫(yī)保待遇享受地。
??? （18）退休人員延繳。參保人達到法定退休年齡時，按規(guī)定確定本市為退休人員職工醫(yī)保待遇享受地的，可選擇按月延長繳費或一次性繳費至規(guī)定年限，參保人享受相應職工醫(yī)保待遇。
??? 參保人不按規(guī)定繳費的，不能享受退休人員職工醫(yī)保待遇，經(jīng)辦機構應保留其職工醫(yī)保繳費年限記錄，且中途仍可在本市選擇按月延長繳費或一次性繳費至規(guī)定年限，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
??? 參保人按月延長繳費期間未按時足額繳費，對參保人中斷繳費次月起1個月內、超過1個月重新繳費兩種情況，規(guī)定均明確醫(yī)保待遇的追溯和補繳時段。
??? 參保人因辦理相關退休確認手續(xù)導致中斷繳費的，自達到法定退休年齡的次月起3個月內可按規(guī)定補繳，規(guī)定均明確醫(yī)保待遇的追溯和補繳時段。
??? 7.參保關系轉移接續(xù)和待遇銜接。
??? （19）轉移接續(xù)范圍、要求、待遇銜接。為規(guī)范基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作，維護參保人員跨地區(qū)流動的醫(yī)保合法權益，《實施辦法》對轉移接續(xù)范圍、要求（職工制度內、居民制度內、職工和居民跨制度轉移接續(xù)）以及關系轉移待遇銜接均作出明確規(guī)定。
??? （20）明確跨制度關系轉移待遇銜接問題。參保人已連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系，中斷繳費的，自中斷繳費次月起3個月內可按以下規(guī)定辦理補繳醫(yī)保費手續(xù)，繳費當月即可在本市按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復享受，補繳時段計入連續(xù)繳費時間。
??? （21）個人賬戶轉移。參保人省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)，可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費用。
??? 參保人跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
??? （三）《實施辦法》實施日期距離發(fā)布日期少于30日的原因。
??? 一是《實施辦法》優(yōu)化參保結構，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提高參保質量，維護群眾依法參保權益。
??? 二是為更好地讓新舊政策無縫銜接，盡快實施執(zhí)行。
??? 三是結合國慶節(jié)公休長假的時間安排，擬決定于國慶假期后印發(fā)。