各鎮人民政府、街道辦事處，定點醫藥機構：
??? 現將重慶市醫療保障局印發的《重慶市醫療保障基金監管信用管理辦法》（詳見附件）轉發給你們，請各鎮人民政府、街道辦事處對轄區內的參保人做好政策宣傳解釋工作；請定點醫藥機構組織相關醫務人員認真學習文件精神，切實加強內部管理，規范醫保服務行為。
重慶市江津區醫療保障局
2025年8月13日
重慶市醫療保障局
關于印發《重慶市醫療保障基金監管信用管理辦法》的通知
各區縣（自治縣）醫療保障局，兩江新區社會保障局、高新區政務服務和社會事務中心、萬盛經開區人力社保局：
??? 《重慶市醫療保障基金監管信用管理辦法》已經局2025年第22次黨組會審議通過，現印發你們，請遵照執行。
重慶市醫療保障局
2025年8月6日
重慶市醫療保障基金監管信用管理辦法
第一章總則
??? 第一條為推進醫療保障領域信用體系建設，構建以信用為基礎的新型監管體制，保障群眾利益和醫療保障基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《重慶市人民政府辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的實施意見》（渝府辦發〔2019〕118號）、《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發〔2021〕31號）等有關法律法規和相關政策文件，結合本市實際，制定本辦法。
??? 第二條本辦法適用于重慶市醫療保障基金使用信用主體（以下簡稱信用主體）的信息采集、信用承諾、信用評價、信用獎懲、異議處理和信用修復等管理活動。
??? 第三條本辦法所稱醫療保障基金監管信用管理，是指醫療保障行政部門依法依規，按照相關指標、方法和程序，運用醫療保障基金監管領域信用信息、公共信用信息等，對信用主體進行動態評價，并依據評價結果確定醫療保障基金監管信用等級（以下簡稱“信用等級”），對信用主體實施信用分級分類監管的全過程。
??? 第四條本辦法所稱信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫療保障基金使用中履行法定職責、法定義務或者約定義務的狀態，主要分為機構類和個人類。
??? 機構類主要包括醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店等；個人類主要包括參保人員和提供醫療保障服務的醫師、護士（師）、藥師、醫技人員等其他涉及醫保基金使用的相關人員。
??? 第五條醫保基金監管信用管理應當遵循依法合規、公平公正、客觀必要的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合，確保信息安全，不得侵犯國家秘密、商業秘密和個人隱私，維護信息主體合法權益。
??? 第六條市醫療保障行政部門負責統籌全市醫保基金監管信用管理工作，建立健全醫保基金監管信用管理制度，指導、監督各區縣醫療保障部門開展醫保基金監管信用管理工作。
??? 各級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的醫保信用管理工作，可以授權醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作，也可委托經國務院征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
??? 第七條醫療保障部門及其相關工作人員，應當依法履職，確保信息安全，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式損害定點醫藥機構合法權益的相關責任人，按照有關規定給予黨紀、政紀處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二章信用信息歸集
??? 第八條醫保信用信息包括信用主體的基本信息、守信信息、失信信息、信用評價結果、歷史信用信息等。機構類信用主體的基本信息包括單位性質、名稱、法定代表人、統一社會信用代碼及其他有關信息。個人類信用主體的基本信息包括姓名、身份證號碼、執業注冊、職業資格信息及其他有關信息。
??? 第九條守信信息：縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經醫療保障部門查實的；主動守信承諾信息；法律法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。
??? 第十條失信信息：信用主體違反醫療保障法律法規、規章或服務協議等，受到縣級及以上醫療保障部門及其授權委托的機構處理；涉及醫療保障領域的紀檢、公安、司法、市場監管等相關部門處理的失信信息；經相關部門認定的其他相關失信信息。
??? 第十一條信用信息來源主要包括以下四個方面：
??? （一）信用主體主動提供；
??? （二）國家和市級統一信用信息平臺、相關部門官方網站公布或移送的信息；
??? （三）醫療保障部門從日常監督檢查、各類執法檢查和督查活動、群眾舉報、書面及網上投訴等調查中獲取；
??? （四）其他符合規定的采集途徑。
??? 第十二條各級醫療保障部門應當建立相關主體信用檔案，及時、準確、全面記錄和歸集醫療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。
第三章信用承諾
??? 第十三條信用承諾是指涉及醫療保障基金使用的相關機構、人員以規范形式向社會作出的安全合理使用醫保基金的書面承諾，包括嚴守誠信原則，嚴格遵守法律法規和服務協議使用醫療保障基金，不參與欺詐騙保，不實施過度診療，接受醫療保障部門依法依規開展的行政檢查、協議管理、信用評價等，主動接受社會監督等相關內容。
??? 第十四條機構類信用主體在簽訂醫療保障服務協議時，應按照規定格式作出書面信用承諾，并組織本機構涉及醫保基金使用的相關人員簽署承諾書，確保相關人員知曉并遵守信用承諾。
??? 第十五條信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾履行情況和違反信用承諾信息納入信用主體信用記錄，將作為對承諾主體開展事中事后監管的重要依據。
第四章信用評價與發布
??? 第十六條定點醫藥機構信用評價采取積分制計算得分，滿分為100分，基準分為0分，計分周期為每年的1月1日起至12月31日。信用等級分為五級：A級分值為90分（含90分）以上，B級分值為80—90分（含80分），C級分值為70—80分（含70分），D級分值為60—70分（含60分），E級分值為60分以下。
??? 第十七條定點醫藥機構有以下情形的，直接列入E級：
??? （一）因違法違規被解除定點服務協議或連續兩年被暫停定點服務協議的；
??? （二）實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所述行為之一的；
??? （三）受到處理處罰后拒不改正、拒不執行處理處罰決定的；
??? （四）拒絕、阻撓或不配合監督檢查的；
??? （五）在信用等級評價中弄虛作假的；
??? （六）被列入嚴重失信主體名單的；
??? （七）因欺詐騙保被追究刑事責任的。
????第十八條對醫師、護士（師）、藥師等醫藥機構相關人員的信用評價，參照《重慶市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（渝醫保發〔2025〕7號）執行，根據記分情況分為五級：記分為0分的為A級，記分累計達到1—3分的為B級，記分累計達到4－6分的為C級，記分累計達7—8分的為D級，記分累計達9—12分的為E級。
??? 第十九條對參保人信用評價根據醫療保障行政部門查實的參保人員違法情形評定信用等級：
??? （一）A級：未發生任何違法違規問題的；
??? （二）B級：一年內初次實施將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫療保障待遇，或利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫療保障基金損失的；
??? （三）C級：一年內兩次或兩次以上實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫療保障基金損失的；
??? （四）D級：以騙取醫療保障基金為目的實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫療保障基金損失的；通過使用他人醫療保障憑證冒名就醫購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
??? 第二十條在一個信用評價周期內，信用主體有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
??? （一）簽訂醫保服務協議不滿一個自然年度的；
??? （二）已解除醫保服務協議的；
??? （三）評價周期內無醫療保障基金支出的；
??? （四）暫停或吊銷執業許可的；
??? （五）法律法規規定的其他不應參加評定的情形。
??? 第二十一條在公布信用評價結果前，醫療保障行政部門應當將預評價結果告知信用主體，信用主體對預評價結果有異議的，應當在收到通知后15個工作日內書面提出申請，說明理由并提供相關證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫療保障行政部門應當在收到材料之日起15個工作日內完成申訴審核處理工作，將處理結果書面告知信用主體，并形成最終評價結果。
??? 第二十二條醫療保障行政部門應當通過官方網站或微信公眾號等方式為信用主體提供評價結果查詢服務。
第五章評價結果運用
??? 第二十三條醫療保障部門按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據信用等級評定結果，與發展改革、衛生健康、人力社保、市場監管、稅務部門對信用主體實施聯合激勵或懲戒。
??? 第二十四條對評定為A級的定點醫藥機構采取以下激勵措施：
??? （一）降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、飛行檢查、專項檢查計劃或上級要求等進行現場檢查外，不另行對其開展現場檢查；
??? （二）在醫保部門官網、“信用中國（重慶）”等網站予以公示；
??? （三）同等條件下優先開展醫療保障新政策業務試點；
??? （四）法律法規、規章規定的其他激勵措施。
??? 第二十五條對評定為B級的定點醫藥機構采取以下激勵措施：
??? （一）可適當降低現場檢查頻次；
??? （二）在醫保部門官網、“信用中國（重慶）”等網站予以公示；
??? （三）法律法規、規章規定的其他激勵措施。
??? 第二十六條對評定為C級的定點醫藥機構采取以下措施：
??? （一）按常規開展日常監督檢查；
??? （二）在醫保部門官網、“信用中國（重慶）”等網站予以公示。
??? 第二十七條對評定為D級的定點醫藥機構采取以下懲戒措施：
??? （一）增加抽查頻次、加大現場檢查力度；
??? （二）警示約談有關負責人，要求限期整改；
??? （三）在醫保部門官網、“信用中國（重慶）”等網站予以公示；
??? （四）法律法規、規章規定的其他懲戒措施。
??? 第二十八條對評定為E級的定點醫藥機構采取以下懲戒措施：
??? （一）增加抽查頻次，加大現場檢查力度；
??? （二）在飛行檢查、專項檢查時列為重點檢查對象，優先列入待抽選機構名單；
??? （三）警示約談主要負責人，要求限期整改；
??? （四）在醫保部門官網、“信用中國（重慶）”等網站予以公示；
??? （五）不予撥付預付金；
??? （六）法律法規、規章規定的其他懲戒措施。
??? 第二十九條對醫師、護士（師）、藥師等醫藥機構相關人員的信用評價結果應用，按照《重慶市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（渝醫保發〔2025〕7號）執行。
??? 第三十條對評定為B級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫保法治教育，要求其作出遵守醫保基金使用規定的書面承諾；
??? （二）法律法規、規章規定的其他措施。
??? 第三十一條對評定為C級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫保法治教育，要求其作出遵守醫保基金使用規定的承諾；
??? （二）對其歷史待遇享受情況、結算情況、待遇享受資格進行重新審核，發現問題依法依規一并處理；
??? （三）在法律允許的范圍內公開違法、失信信息，將違法、失信情況通報參保單位，屬于紀檢監察對象的，移交紀檢監察部門；
??? （四）法律法規、規章規定的其他懲戒措施。
??? 第三十二條對評定為D級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫保法治教育，要求其作出遵守醫保基金使用規定的承諾；
??? （二）對其歷史待遇享受情況、結算情況、待遇享受資格進行重新審核，發現問題依法依規一并處理；
??? （三）在法律允許的范圍內公開違法、失信信息，將違法、失信情況通報參保單位，屬于紀檢監察對象的，移交紀檢監察部門；
??? （四）符合立案條件的，移交公安機關；
??? （五）法律法規、規章規定的其他懲戒措施。
第六章信用修復
??? 第三十三條信用主體對失信行為已進行糾正，按照法律法規、規章履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發生失信行為。
??? 第三十四條失信的信用主體有下列情形之一的，不予信用修復：
??? （一）被認定為失信行為之日起未滿3個月的；
??? （二）失信信用主體信用修復期限內，再次發生嚴重失信行為的；
??? （三）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
??? 第三十五條作出失信認定的醫療保障部門應當在受理信用修復申請后15個工作日內作出處理意見，對于符合信用修復條件的按程序修復，在官方網站進行公示，公示期限為5個工作日，公示期滿無異議的，予以信用修復，并書面告知申請人。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知申請人。
第七章附則
??? 第三十六條本辦法由重慶市醫療保障局負責解釋。
??? 第三十七條本辦法自2025年9月1日起施行。
??? 附件1
重慶市醫療保障定點醫療機構基金監管信用評價指標體系
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序號
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一級
指標
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二級
指標
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三級
指標
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分值
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指標釋義
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評分規則
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1
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協議管理
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基礎
管理
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變更
申請
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2
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醫療機構名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，及時向屬地醫保部門提供相關材料備案，申請變更。
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1．規定時間內完成變更備案或當年無變更信息，得滿分；
2．變更后未按照相關規定進行變更備案，發現一次扣1分，扣完為止。
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|
2
|
配合
監管
|
2
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配合屬地醫保部門或委托第三方的監督檢查，并準確、完整提供醫療服務有關的材料和數據。
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1．配合監督檢查提供真實、完整、準確的資料，得滿分；
2．提供資料不及時、不完整、不準確或無法按照規定提供醫保監管信息資料，發現一次扣1分，扣完為止。
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3
|
|
系統
管理
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系統
對接
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4
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醫保相關信息按照標準全面、準確、及時、傳輸至醫保信息系統，實現與醫保結算系統、監管系統有效對接。
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1．按照規定與醫保信息系統進行對接，全面、準確、及時、傳輸信息并應用，得滿分；
2．未按信息編碼規則上傳數據的，上傳信息數據不全面、缺項的，上傳信息數據不準確、不規范的，上傳信息數據未按時限要求的，發現一次扣1分，扣完為止。
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4
|
財務
管理
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財務
賬表
|
2
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執行醫療機構財務制度和會計制度，設立完整財務賬套，包括總賬、現金賬、銀行賬、明細賬等；業務往來記錄完整，真實反映財務狀況。
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1．按照規定執行醫療機構財務制度和會計制度，按規定保管財務賬目、記賬憑證、藥品和醫療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關資料，得滿分；
2．已建立財務臺賬，但財務資料不完整的，發現一次扣0.5分，扣完為止；
3．未按規定保管財務賬目、記賬憑證、藥品和醫療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關資料，不得分。
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5
|
|
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進銷存管理
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2
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建立藥品及醫用材料真實、完整、準確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進和使用記錄。
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1．按規定建立進銷存臺賬或者使用相關信息系統對藥品、耗材和醫療器械的進銷存信息進行記錄，得滿分；
2．建立進銷存臺賬，但藥品、耗材和醫療器械信息不完整、不準確，發現一次，扣0.5分，扣完為止；
3．未按規定建立進銷存臺賬對藥品、耗材和醫療器械的進銷存信息進行記錄，不得分。
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|
6
|
醫療
管理
|
身份
識別
|
2
|
核驗參保人員醫療保障有效憑證，做到人證相符。
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1．全年未發生冒名就醫問題的，得滿分；
2．發現冒名就醫的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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7
|
收費
標準
|
2
|
按醫療服務項目和價格收費標準及其說明等規定進行收費，并將收費標準公布在醒目位置。
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1．遵守物價政策及物價標準，并執行醫療物價公示制度的得滿分；
2．違反物價政策及物價標準，以及不按收費標準收費的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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|
8
|
醫保監管
|
基金
管理
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費用
結算
|
2
|
進行醫保費用直接結算，提供收費票據（票據需要注明醫保基金支付金額）、費用明細和相關資料。
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不規范開具醫保專用票據的或未提供醫療費用查詢服務和費用清單的，每發現一次扣0.5分，扣完為止。
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|
9
|
追溯碼
|
2
|
全流程記錄藥品、醫用耗材的追溯碼信息，并實現相關信息數據可追溯。
|
1．按規定全流程記錄追溯碼信息的，得滿分；
2．未按規定記錄追溯碼信息的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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|
10
|
執行總
額預算
|
6
|
年度總額控制預算執行情況。
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當期總額控制支出發生額/當期總額控制支出預算額*100%（均為總額控制年終清算口徑）。年度總額預算目標的80%－105%為標桿，不扣分。當執行總額目標大于105%時，每偏離1%扣0.2分。扣完為止。
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11
|
基金績效
|
費用
控制
|
特病月
人均費
用增幅
|
6
|
衡量該院特病患者費用負擔情況。
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計算公式：（本年特病月人均費用－上年特病月人均費用）/上年特病月人均費用
*100%；
低于等于0得滿分，大于0小于等于0.1得4分，大于0.1小于等于0.2得2分，大于0.2不得分。無2年完整數據的按得分系數0.5計分。
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|
12
|
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住院率增幅
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6
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衡量該院為參保人員提供的住院醫療服務量，防止醫療機構門診住院化。
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本期住院率-上期住院率（住院率=住院出院人次/門急診人次×100%)
在對比范圍內，按實際值從小到大排列，本轄區內同級醫院的中位數為標桿值，不扣分。
其他數值時，每偏離0.1%扣1分。
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|
13
|
住院次
均費用增幅
|
6
|
衡量該住院患者費用負擔情況。
|
計算公式：（本年次均住院費用－上年次均住院費用）/上年次均住院費用*100%；低于等于0得滿分，大于0小于等于0.1得4分，大于0.1小于等于0.2得2分，大于0.2不得分。
無2年完整數據的按得分系數0.5計分。
|
|
14
|
住院自
費率增長
|
6
|
衡量該住院患者自費費用負擔情況。
|
與前一年相比，每上升0.1個百分點（按四舍五入取整）扣0.5分。扣完為止。
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|
15
|
自律管理
|
組織
管理
與制
度建設
|
制度及培訓
|
2
|
建立健全定點醫療機構醫保管理、費用管控、風險防范、監督檢查、考核獎懲等制度，同時組織開展醫療保障基金相關制度、政策和管理要求等業務培訓。
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1．建立相關管理制度且每半年至少1次對本機構職工進行醫保相關法律法規、政策培訓，并有培訓記錄，得滿分；
2.未建立相關制度或不按時對本機構職工進行醫保相關法律法規、政策培訓的，每發現一次扣1分，扣完為止。
|
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16
|
|
管理
行為
|
自查
自糾
|
3
|
定期檢查定點醫療機構醫保基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
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1．開展自查自糾，及時報告存在的問題，并主動全額退回違規醫保基金的，得滿分；
2．自查自糾不徹底、不全面，未主動全額退回違規醫保基金的，每發現一次扣1分，扣完為止。
|
|
17
|
自查自
糾費用占比
|
5
|
評價定點醫療機構醫保違規行為自查自糾是否徹底、全面。
|
計算公式：評價年度內自查自糾退回金額/查實的違規金額；
得分按照分值*自查自糾費用占比計分。
|
|
18
|
舉報投訴
|
5
|
網上、信函、電話等投訴查辦情況。
|
涉及本機構的網上、信函、電話投訴等，經查證屬實的，1次扣1分，扣完為止。
|
|
19
|
違法違規違約
|
一般
處理
|
約談
|
3
|
因發生違規行為被醫保部門進行約談。
|
被醫保部門約談1次扣1分，扣完為止。
|
|
20
|
限期
整改
|
3
|
因發生違規行為被醫保部門要求限期整改。
|
被責令限期整改1次，扣1.5分，扣完為止。
|
|
21
|
通報
|
3
|
因發生違規行為被醫保部門進行通報。
|
每被醫保部門通報1例扣1分，扣完為止。
|
|
22
|
協議
處理
|
協議
處理
|
6
|
被醫保部門給予協議處理情況。
|
每被醫保經辦機構給予協議處理一次，扣1分。
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|
23
|
|
|
中止
協議
|
6
|
因發生違規行為被醫保部門中止協議。
|
暫停醫保服務協議月數累計≤3個月扣2分；＞3個月且≤6個月扣4分；＞6個月扣6分。
|
|
24
|
行政
處罰
|
行政
處罰
|
8
|
被醫保部門給予行政處罰情況。
|
每被醫保行政部門給予行政處罰一次，扣2分。
|
|
25
|
費用
處理
|
追回、
拒付費
用占比
|
6
|
對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。
|
計算公式：追回、拒付費用/醫保總額費用；低優指標，指標為0得滿分，[0-2%]得5 分，每增加1%扣1分，扣完為止。
|
|
26
|
獎勵加分
|
-
|
-
|
-
|
對舉報欺詐騙保有重大貢獻的；開展或對醫療保障管理創新性工作的提出意見建議被醫保部門采納的；受到市級以上醫保部門表揚嘉獎并取得一定成果的；其他情況經醫保部門考察核實情況屬實并經上會研究一致同意通過的。
|
本項目為附加項，每次加1-2分，累計不超過5分。
|
??? 附件2
重慶市醫療保障定點零售藥店基金監管信用評價指標體系
|
序號
|
一級
指標
|
二級
指標
|
三級
指標
|
分值
|
指標釋義
|
評分規則
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1
|
協議管理
|
基礎
管理
|
變更
申請
|
3
|
醫療機構名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，及時向屬地醫保部門提供相關材料備案，申請變更。
|
1．規定時間內完成變更備案或當年無變更信息，得滿分。
2．變更后未按照相關規定進行變更備案，發現一次扣1分，扣完為止。
|
|
2
|
配合
監管
|
3
|
配合屬地醫保部門或委托第三方的監督檢查，并準確、完整提供醫療服務有關的材料和數據。
|
1．配合監督檢查提供真實、完整、準確的資料，得滿分；
2．提供資料不及時、不完整、不準確或無法按照規定提供醫保監管信息資料，發現一次扣1分，扣完為止。
|
|
3
|
|
系統
管理
|
系統
對接
|
3
|
醫保相關信息按照標準全面、準確、及時、傳輸至醫保信息系統，實現與醫保結算系統、監管系統有效對接。
|
1．按照規定與醫保信息系統進行對接，全面、準確、及時、傳輸信息并應用，得滿分；
2．未按信息編碼規則上傳數據的，上傳信息數據不全面、缺項的，上傳信息數據不準確、不規范的，上傳信息數據未按時限要求的，發現一次扣1分，扣完為止。
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4
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財務
管理
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財務
賬表
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3
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執行定點零售藥店財務制度和會計制度，設立完整財務賬套，包括總賬、現金賬、銀行賬、明細賬等；業務往來記錄完整，真實反映財務狀況。
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1．按照規定執行定點零售藥店財務制度和會計制度，按規定保管財務賬目、記賬憑證、藥品和醫療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關資料，得滿分；
2．建立財務臺賬，但財務資料不完整的，發現一次，扣0.5分，扣完為止。
3．未按規定保管財務賬目、記賬憑證、藥品和醫療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關資料，不得分。
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5
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進銷存管理
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5
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建立藥品及醫用材料真實、完整、準確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進和使用記錄。
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1．按規定建立進銷存臺賬或者使用相關信息系統對藥品、耗材和醫療器械的進銷存信息進行記錄，得滿分；
2．建立進銷存臺賬，但藥品、耗材和醫療器
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械信息不完整、不準確，發現一次，扣0.5分，扣完為止；
3．未按規定建立進銷存臺賬對藥品、耗材和醫療器械的進銷存信息進行記錄，不得分。
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6
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服務
管理
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身份
識別
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4
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核驗參保人員醫療保障有效憑證，做到人證相符。
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1．全年未發生冒名就醫問題的，得滿分；
2．發現冒名就醫的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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7
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藥品
分類
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3
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開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識。
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1．按要求分類擺放且未擺放日常生活類物品，得滿分；
2．未按要求分類擺放，每發現一次扣1分，扣完為止。
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8
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藥品
價格
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3
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明碼標價；按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。
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1．嚴格按照藥品價格政策，對所有醫保目錄內藥品明碼標價，得滿分；
2．未按照規定開展明碼標價，或線上線下藥品價格不一致的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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9
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處方
記錄
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6
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購藥清單等由定點零售藥店保存2年，門診特殊慢性病處方及購藥結算單是否保存2年以上，特殊藥品處方及購藥結算單保存5年以上。
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1．各類處方按照規定年限進行分類保存，并且處方記錄完整，得滿分；
2．未按照規定分類保存或處方劑量不完整或未按照規定進行處方簽字、保存，每發現一次扣1分，扣完為止。
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10
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外配藥
品審核
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4
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向參保人員提供處方藥外配服務時，核驗處方使用人與參保人員身份是否一致；要有執業藥師或藥師在崗對處方進行審核并簽字，確保用藥合理。
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醫保藥師及時準確審核得滿分；無醫保藥師審核處方、外配處方未核驗參保人身份的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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11
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醫保監管
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基金
管理
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費用
結算
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3
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進行醫保費用直接結算，提供收費票據、費用明細和相關資料。
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未提供醫療費用查詢服務和費用明細的，每發現一次扣0.5分，扣完為止。
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12
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追溯碼
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4
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全流程記錄藥品、醫用耗材的追溯碼信息，并實現相關信息數據可追溯。
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1．按規定全流程記錄追溯碼信息的，得滿分；
2．未按規定記錄追溯碼信息的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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13
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自律管理
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組織管
理與制
度建設
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制度
建設
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3
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建立健全定點零售藥店醫保管理、費用管控、風險防范、監督檢查、考核獎懲等制度，同時組織開展醫療保障基金相關制度、政策和管理要求等業務培訓。
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1．建立相關管理制度且每半年至少1次對本機構職工進行醫保相關法律法規、政策培訓，并有培訓記錄，得滿分；
2．未建立相關制度或不按時對本機構職工進行醫保相關法律法規、政策培訓的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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14
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管理
行為
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自查
自糾
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4
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定期檢查定點零售藥店醫保基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
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1．開展自查自糾，及時報告存在的問題，并主動全額退回違規醫保基金的，得滿分；
2．自查自糾不徹底、不全面，未主動全額退回違規醫保基金的，每發現一次扣1分，扣完為止。
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15
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自查自
糾費用占比
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3
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評價定點零售藥店醫保違規行為自查自糾是否徹底、全面。
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計算公式：自查自糾費用/期內查實的違規使用醫保基金費用；
得分按照分值*自查自糾費用占比計分。
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16
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舉報
投訴
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5
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網上、信函、電話等投訴查辦情況。
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涉及本機構的網上、信函、電話投訴等，經查證屬實的，1次扣1分，扣完為止。
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|
17
|
防范
欺詐
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6
|
不得誘導、協助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據。
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發生1例欺詐，扣2分，扣完為止。
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18
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違法違規違約
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一般
處理
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約談
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3
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因發生違規行為被醫保部門進行約談。
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被醫保部門約談1次扣1分，扣完為止。
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19
|
限期
整改
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3
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因發生違規行為被醫保部門要求限期整改。
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被責令限期整改1次，扣1.5分，扣完為止。
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20
|
通報
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3
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因發生違規行為被醫保部門進行通報。
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每被醫保部門通報1例扣1分，扣完為止。
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21
|
協議
處理
|
協議
處理
|
6
|
被醫保部門給予協議處理情況。
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每被醫保經辦機構給予協議處理一次，扣1分。
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22
|
|
|
中止
協議
|
6
|
因發生違規行為被醫保部門中止協議。
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暫停醫保服務協議月數累計≤3個月扣2分；>3個月且≤6個月扣4分；＞6個月扣6分。
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|
23
|
行政
處罰
|
行政
處罰
|
8
|
被醫保部門給予行政處罰情況。
|
每被醫保行政部門給予行政處罰一次，扣2分。
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|
24
|
違法違規違約
|
費用
處理
|
追回、拒
付費用
占比
|
6
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對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。
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計算公式：追回、拒付費用/醫保總額費用；低優指標，指標為0得滿分，[0-2%]得3分，每增加1%扣1分，扣完為止；
未采集到該項數據以及數據缺失的按得分系數0.5計分。
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|
25
|
表彰獎勵
|
-
|
-
|
-
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對舉報欺詐騙保有重大貢獻的；開展或對醫療保障管理創新性工作的提出意見建議被醫保部門采納的；受到市級以上醫保部門表揚嘉獎并取得一定成果的；其他情況經醫保部門考察核實情況屬實并經上會研究一致同意通過的。
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本項目為附加項，累計不超過5分。
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??? 附件3
重慶市醫藥機構相關人員信用評價標準
|
信用等級
|
記分情形
|
記分標準
|
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A
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無記分情形。
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0分
|
|
B
|
1.相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理并支付違約金，該人員負有責任的；
2.執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
3.其他應記1－3分的情形。
|
根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1－3分。
|
|
C
|
1.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
2.相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理、支付違約金并中止醫保協議處理的，該人員負有責任的；
3.其他應記4－6分的情形。
|
根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4－6分。
|
|
D
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1.為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
2.其他應記7－9分的情形。
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根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7－9分。
|
|
E
|
1.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
2.相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理、支付違約金并解除醫保協議處理的，該人員負有責任的；
3.被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；
4.其他應記10—12分的情形。
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根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10－12分。
|
??? 附件4
重慶市參保人員失信等級評價標準
|
失信等級
|
評定標準
|
|
A
|
未發生任何違法違規問題的。
|
|
B
|
一年內初次實施將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫療保障待遇，或利用享受醫療保障待
遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等《醫療保障基金使用監督管理條例》第四
十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫療保障基金損失的。
|
|
C
|
一年內兩次或兩次以上實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，
造成醫療保障基金損失的。
|
|
D
|
以騙取醫療保障基金為目的實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫療保障基金損失的；通過使用他人醫療保障憑證冒名就醫購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
|
??? 附件5
重慶市醫療保障基金監管醫藥機構信用承諾書
單位（單位名稱：社會信用代碼：
醫保代碼：）鄭重承諾：
??? 1．嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》和《重慶市醫療保障定點醫藥機構醫療服務協議書》，規范醫保基金使用行為。
??? 2．填報醫療保障基金監管信用評價指標信息必須真實，無虛報、瞞報、謊報現象，若在日常監管、專項檢查等過程中發現信息不實自愿將信用等級降低到E級，接受醫保部門給予的處罰，并在三年內接受信用評價考評結果不得評為A級。
單位名稱（公章）
年月日
重慶市醫療保障基金監管醫務人員信用承諾書
本人（姓名）作為（單位全稱）醫務人員，有效身份證號碼，鄭重承諾：
??? 在提供醫療服務、藥品銷售等過程中，嚴格遵守國家法律法規、規章和政策規定，合規使用醫保基金、正確執行醫保政策。自愿接受醫保信用監管，不產生欺詐騙取醫保基金行為，若違反承諾事項，本人自愿承擔相應法律責任并接受信用聯合約束和懲戒。懲戒措施包括但不限于：暫停醫保支付資格；納入醫保失信黑名單，接受醫保、衛生健康等部門給予的相關處罰。
承諾人姓名：
年月日