??? 汕頭市醫保部門以數字化轉型為導向，依托醫保智能監管重要抓手，實時動態監管醫保基金使用行為，有力推動醫保基金監管向數字化、智能化轉型。通過大數據分析，深挖潛在風險點，精準鎖定基金使用違法違規線索，從“關口前移”到“事中審核”，再到“強化震懾”，構建多維度、全流程、全領域的醫保基金日常監管新格局，堅決守好守牢民生“錢袋子”。
??? 一 、智能監控全覆蓋，關口前移防風險
??? 汕頭市醫保部門全力推進兩定機構事前提醒接口改造，推動智能監控向機構端延伸。全市56家二級及以上定點醫療機構全部接入智能監管事前提醒功能，率先在粵東地區實現二級以上醫療機構智能監管事前提醒功能“全覆蓋”。此外，有7家一級及以下定點醫療機構、54家定點零售藥店主動接入智能監管事前提醒功能，自覺提升醫保基金使用管理水平。
??? 聚焦“限定支付條件”“重復收費”“限性別使用”等高發頻發違規情形，在醫療機構收費登記、醫生醫囑等端口針對性上線21條事前預警和22條事前提醒規則。全市累計觸發違規提醒18.24萬次，涉及醫藥總金額11.83億元；兩定機構主動遵從1.89萬次，攔截違規金額3307.57萬元，有效防范醫保基金損失風險，將違法違規行為扼殺在“萌芽狀態”。
??? 二 、事中審核強攔截，醫保結算拒違規
??? 聚焦醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫，推進“兩庫”同步更新和本地化應用，汕頭市累計上線違規陽性率較高的事中審核規則59條。2025年1-8月，醫保經辦部門依托智能審核平臺常態化開展事中審核，累計機審攔截違規單據3.37萬條，拒付違規金額263萬元，實現全市醫保事中審核全覆蓋。
??? 創新DIP結算清單質控模式，建立定點醫療機構結算清單填報質量考核機制，倒逼定點醫療機構提升清單填報質量。汕頭市醫保部門打造“DIP結算清單質效”和“智能審核”業務，榮獲國家醫保局的認可，成功入選全國醫保經辦領域“供給”清單，為全國醫保經辦服務優化提供可復制推廣的“汕頭方案”。
??? 三 、精準核查排疑點，依法打擊強震懾
??? 依托國家反欺詐智能監測平臺、醫保智能監管系統、舉報投訴平臺，充分運用大數據分析開展事后核查。2025年以來，汕頭市累計下發“第一階段藥品追溯碼”“參保人疑似倒賣藥品”“藥品限支付療程”“參保人超常住院”“住院模型數據分析”等7批次疑點線索，各級醫保行政部門精準核查異常數據，依法查處違規定點醫藥機構，累計追回違規使用醫保基金超100萬元，切實提升基金監管效率。
??? 醫保經辦部門充分發揮“雙垂直管理”體制優勢，同步開展日常稽核工作，累計檢查定點醫藥機構112家；依法依規處理中止醫保協議機構34家、解除醫保協議機構53家，累計追回違規醫保基金2176.47萬元。
??? 下來，汕頭市醫保部門將持續深化醫保監管向數字化轉型，不斷優化監管規則、拓展智能應用場景，以更精準、更高效的監管舉措，為醫保基金安全運行保駕護航，切實提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。