各有關醫藥機構：
??? 根據《平涼市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構準入評估辦法（暫行）》（平人社通〔2016〕25號）文件，以下簡稱《評估辦法》，市醫保中心將聯合崆峒區醫保部門組成評估組，對申請基本醫療保險定點醫藥機構的單位進行審核評估。為切實做好此次評估準入工作，保證評估程序公開透明，結果公正合理，現就定點醫藥機構評估準入工作有關事項通知如下：
??? 一、評估準入原則
??? （一）方便參保人員就醫購藥，促進公平競爭，將符合條件的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍；
??? （二）合理布局，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生機構的作用；
??? （三）完善醫療保險的內審和外控機制，合理控制醫療服務成本和提高服務質量。
??? 二、評估流程
??? （一）醫療機構資料復核階段（11月2日至11月6日）
??? 醫療機構對照準入基本條件進行自評，于11月6日前至市區政務服務中心醫保經辦窗口（鴻遠大廈一樓），對前期報送的申請定點醫藥機構相關材料及基本信息進行簽字確認，如有醫療機構信息變更，需重新提交相關資料原件，及加蓋單位公章的復印件，原件在受理時核對無誤后返還。
??? （二）材料審查階段（11月9日至11月13日）
??? 對于符合條件進入綜合評估環節的醫藥機構，評估組按照《評估辦法》對申報材料進行審查，符合條件的醫藥機構進入實地評估，不符合條件的醫藥機構，將當面告知，不再實地評估。
??? （三）實地評估階段（11月16日至11月27日）
??? 材料評估完成后，評估組到醫藥機構開展實地評估，填寫完成《平涼市“兩定”機構情況報備表》，根據佐證材料并結合實地查看綜合評估的項目，評估組及醫藥機構法定代表人或負責人同時在《報備表》上簽字確認。
??? 三、評估結果公示
??? 評估組在綜合評估工作結束后5個工作日內，將各醫藥機構的綜合評估情況在市醫保局網站進行公示（公示期為5天），接受社會各界監督。公示期滿，市醫保中心、區醫保部門將與評估合格的醫藥機構分別簽訂醫保定點服務協議。
??? 附件：1.申請城鎮基本醫療保險定點醫藥機構需提供的各項材料
??? 2.平涼市定點醫藥機構情況報備表
平涼市醫療保險中心
2020年11月2日
??? 附件1
??? 一、申請城鎮基本醫療保險醫療服務的醫療機構需提供以下各項材料：
??? （一）《醫療機構執業許可證》副本和《營業執照》副本復印件，醫療機構法定代表人確認文件和身份證的原件及復印件;
??? （二）執業醫師代碼名冊；
??? （三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力（包括床位、科室、人員、房屋、設備等）；
??? （四）衛生行政部門對醫療機構的等級評定證明和醫療機構評審合格的證明材料;
??? （五）醫療保險工作分管領導、專兼職管理人員、計算機維護人員名單。
??? 二、申請城鎮基本醫療保險定點服務的零售藥店,需提供以下各項材料：
??? （一）《藥品經營企業許可證》、《營業執照》副本原件及復印件；
??? （二）營業人員花名冊、《執業藥師證書》及其他專業技術證明；?
??? （三）藥品經營品種價格清單、經營場所營業面積證明及上一年度業務收支情況證明材料。
??? 附件2
平涼市定點醫藥機構情況報備表
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機構名稱
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地址
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法定代表人
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電話
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事業單位法人
登記證或營業執照名稱及編號
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醫療機構執業證或藥品經營許可證名稱及編號
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社保登記證號
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參加社保人數
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機構類別
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所有制形式
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醫院等級
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主管部門
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醫療機構開業時間
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收費許可證號
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營業場所面積
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共計 ????㎡，其中診療場所 ?????㎡，藥品經營??????㎡
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從業人員數
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共計： ???人，其中：醫護人員 ???人，藥品調劑 ??人，執業藥師 ???人。
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銷售藥品種類
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中藥飲片、中成藥、化學藥品…
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銷售藥品數量
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共計： ???種，其中：中藥飲片 ???種，中成藥 ??種，
化學藥品 ???種。
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財務負責人
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聯系電話
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開戶銀行
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對公賬戶名稱
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銀行賬號
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基本醫療保險
管理部門
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負 責 人
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聯系電話
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專職人數
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兼職人數
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衛生技術人員構成
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總人數
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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醫生
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護士
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醫技
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其它
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合計
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提交的文件資料
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序號
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資料名稱
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核查結果
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1.申請市級醫保定點機構報告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
2.《醫療機構執業許可證》原件及復印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
3.《藥品經營許可證》原件及復印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
4.《事業單位法人登記證》或《營業執照》原件及復印件? ? ??□
5.法定代表人任職文件復印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
6.法定代表人《身份證》復印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
7.《醫保管理人員花名冊》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
8.《科室負責人及執業藥師花名冊》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
9.“兩定”機構申報承諾書? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
注：以上資料是復印件的應注明“與原件一致”并逐頁加蓋單位紅色印章。
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報 備 單 位 意 見
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法定代表人簽字： ????????????????????（印 章）
年 ?月 ?日
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市醫保中心審查科室意見
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經審查，該醫療機構（藥店）提交的書面資料齊全，符合申報要求。
????審查人員簽名： ?????????
年 ?月 ?日
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備注
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