??? 2020年，上海市醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費用異常的審核管理辦法>的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2020〕6號，以下簡稱“6號文”），有效期至2025年7月31日。考慮到6號文確立的門急診就診和醫(yī)療費用異常審核管理（以下簡稱“‘兩個異常’審核”）機制，在維護醫(yī)保基金安全方面起到了積極作用，仍需在本市繼續(xù)實施，上海市醫(yī)療保障局結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的新問題、新挑戰(zhàn)、新要求，對6號文進行了修改完善，并更名為《上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡稱“《審核管理辦法》”）。現(xiàn)就有關(guān)問題予以解讀。
??? 一、為什么要修訂《審核管理辦法》？
??? 答：為了加強本市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)、藥店配藥及相關(guān)醫(yī)保費用的監(jiān)督管理，維護廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》和《上海市醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，對《審核管理辦法》進行修訂。
??? 二、修訂的主要內(nèi)容
??? 此次修訂，在原有“異常情形”審核管理的框架上，從以下幾方面，對進行了完善。
??? （一）擴大審核管理的適用范圍
??? 在此次修訂中，為了落實《上海市醫(yī)療保障條例》相關(guān)要求，更為全面地掌握參保人員門急診就醫(yī)、藥店配藥的實際情況，將互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院提供的門診醫(yī)療服務、定點零售藥店提供的門診統(tǒng)籌服務以及定點零售藥店線上線下配藥納入實時監(jiān)測范圍。
??? （二）適當調(diào)整異常情形的認定標準
??? “異常情形”審核使用的部分具體指標已不能適應本市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的實際。為減少對正常就醫(yī)參保人員的影響，提高發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的精準度，在梳理近年來門診、門急診費用情況的基礎上，對異常情形的具體指標進行了相應調(diào)整，將月門診費用累計費用從5000元及以上調(diào)整為8000元及以上，將年度內(nèi)門診費用累計從2萬元及以上調(diào)整為3萬元及以上，將年度內(nèi)門急診費用累計從2.5萬元及以上調(diào)整為3.5萬元及以上。
??? （三）規(guī)范“暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”相關(guān)表述
??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《上海市醫(yī)療保障條例》的相關(guān)規(guī)定“參保人員拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”。此次修訂，將原先“改變門急診基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式”的表述修改為“暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”，并將“存在其他拒不配合調(diào)查行為”也納入可以暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的措施并不直接減損參保人員享受的醫(yī)保待遇，主要是限制違規(guī)人員享受醫(yī)保待遇的便利性。
??? 同時，為避免對重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的范圍僅限于門急診就醫(yī)、藥店配藥，對于住院、門診大病仍可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
??? 市醫(yī)保部門在此提示各定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人等醫(yī)保基金使用主體，作為基金受益者，負有守護基金安全和維護基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務，共同守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。