各省?自治區(qū)?直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
??? 為貫徹落實全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求,強化源頭治理,現(xiàn)就加強超量開藥智能監(jiān)管工作通知如下:
??? 一?目標(biāo)任務(wù)
??? 進一步深化智能監(jiān)管改革試點,依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺,建立健全超量開藥問題智能監(jiān)管篩查預(yù)警規(guī)則,推動監(jiān)管關(guān)口前移,構(gòu)建更加嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系,牢牢守住醫(yī)保基金安全底線?分三個階段推進相關(guān)工作:
??? (一)開展試點,探索經(jīng)驗?2025年12月底前,全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)至少將50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍?
??? (二)全省推開,逐步覆蓋?2026年6月底前,全國各省?自治區(qū)?直轄市及兵團醫(yī)保局至少將100種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍?
??? (三)全面應(yīng)用,形成機制?2026年12月底前,全國各級醫(yī)保部門實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋,形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則,完善數(shù)據(jù)篩查?提醒預(yù)警?查處懲治有效銜接的工作機制?
??? 二?突出重點
??? (一)緊盯三方面重點?
??? 緊盯三類重點醫(yī)保藥品?一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點藥品;二是統(tǒng)籌基金支付金額較高?排名靠前,特別是基金支出異常增長的重點藥品;三是倒賣需求量高?獲利空間大的重點藥品?國家醫(yī)保局將梳理重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單,供各地醫(yī)保部門參考?
??? 緊盯三種重點異常行為?一是一定時期內(nèi)無正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為;二是短時間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構(gòu)重復(fù)購藥行為;三是短時間內(nèi)頻繁購藥?冒名購藥等異常購藥行為?
??? 緊盯三類重點機構(gòu)和人員?一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥?轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員;二是超量開藥行為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其科室;三是涉嫌協(xié)助?誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥?重復(fù)開藥?冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員?
??? (二)做好三方面重點工作?
??? 一是加強數(shù)據(jù)篩查分析?構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型,用好藥品追溯碼信息,通過篩查分析疑點問題線索,確定易倒賣回流重點藥品清單,鎖定超量開藥?重復(fù)開藥?頻繁開藥等異常購藥行為,對涉嫌違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員進行精準(zhǔn)“畫像”?將大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥?轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員,涉嫌違規(guī)開藥售藥的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其科室?醫(yī)務(wù)人員等納入重點審核監(jiān)測對象范圍?
??? 二是加強精準(zhǔn)提醒預(yù)警?依托醫(yī)保信息平臺,建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊,將分析發(fā)現(xiàn)的異常購藥行為推送至定點醫(yī)藥機構(gòu),實現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應(yīng)用,提高提醒預(yù)警的精準(zhǔn)性,避免不加區(qū)分?泛泛開展提醒,進一步強化監(jiān)管關(guān)口前移?源頭管控?在監(jiān)管和審核工作中,對重點監(jiān)測對象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù),予以重點審核,加大人工抽查力度,對比較明確的問題線索可開展現(xiàn)場檢查,必要時開展專項飛行檢查?
??? 三是加強查處懲治曝光?堅持寬嚴(yán)相濟,區(qū)分性質(zhì),分類處置?鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員開展自查自糾,對主動發(fā)現(xiàn)問題?退回醫(yī)保基金?及時完善內(nèi)部管理制度的定點醫(yī)藥機構(gòu)和主動退賠醫(yī)保基金損失的參保人員,依法依規(guī)從輕從寬處理?對性質(zhì)惡劣?情節(jié)嚴(yán)重?屢查屢犯?屢教不改的,堅決查處懲治曝光?對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員,嚴(yán)格按照醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)規(guī)定予以記分,暫停?終止醫(yī)保支付資格?對違法違規(guī)的參保人員,采取約談?法治教育?簽訂承諾書?強化基金使用審核管理等約束措施?
??? 三?工作要求
??? (一)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實際,保障合理用藥需求?充分尊重臨床診療實際,將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開藥?轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴(yán)格區(qū)分開來?保持一定的規(guī)則彈性和容忍度,對出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則?知識點及時調(diào)整優(yōu)化?對確因診療需要產(chǎn)生的超量開藥,出差?旅行?出國(境)?節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制,對開具長期處方時單張?zhí)幏降臄?shù)量?金額等不作限制?
??? (二)堅持試點先行,強化統(tǒng)一規(guī)范?智能監(jiān)管改革試點地區(qū)?試點單位要先行先試?走在前列,積極開展試點探索,及時總結(jié)試點經(jīng)驗,推廣應(yīng)用經(jīng)驗做法?監(jiān)管規(guī)則?各地應(yīng)用超量開藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識點前,要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫?規(guī)則庫管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號)的規(guī)定,廣泛征求意見,組織多方論證,形成廣泛社會共識,并及時向國家醫(yī)保局報告?
??? (三)加強組織領(lǐng)導(dǎo),完善保障措施?各省級醫(yī)保部門要加快推進各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)建設(shè),在數(shù)據(jù)使用?服務(wù)器資源?省平臺功能模塊建設(shè)?資金人才等方面提供有力保障?要加強工作統(tǒng)籌,對智能監(jiān)管改革試點地區(qū)加強技術(shù)指導(dǎo),試點經(jīng)驗及時在全省推廣應(yīng)用?智能監(jiān)管改革試點地區(qū)要積極探索通過系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù),加強本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用?各級醫(yī)保部門要嚴(yán)格遵守數(shù)據(jù)安全管理的相關(guān)規(guī)定,依法合規(guī)使用數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)安全?
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年10月22日