各市（州）醫(yī)療保障局：
??? 為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，深入打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》，決定自即日起至2025年12月31日，在全省范圍開展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”，通過(guò)深化“查懲治”守好守牢群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下。
??? 一、整治重點(diǎn)
??? （一）嚴(yán)查倒賣醫(yī)保回流藥問(wèn)題，嚴(yán)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”、不掃碼銷售等問(wèn)題。嚴(yán)查職業(yè)開藥人、非法售賣醫(yī)保藥品的參保人，嚴(yán)查倒賣醫(yī)保藥品違法行為。嚴(yán)查藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購(gòu)銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問(wèn)題線索。
??? （二）嚴(yán)查違規(guī)超量開藥問(wèn)題。緊盯異常處方行為，重點(diǎn)核查遠(yuǎn)超臨床用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的情形。緊盯異常購(gòu)藥行為，重點(diǎn)核查違規(guī)冒名購(gòu)藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購(gòu)買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的情形。緊盯數(shù)據(jù)異常藥品，結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，對(duì)藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)異常的開藥、購(gòu)藥行為動(dòng)態(tài)追蹤，對(duì)重點(diǎn)藥品處方量驟增的醫(yī)生及關(guān)聯(lián)參保人穿透式核查。緊盯利益輸送鏈條，嚴(yán)查接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購(gòu)藥的行為。
??? （三）嚴(yán)查生育津貼騙保問(wèn)題。重點(diǎn)核查參保單位及個(gè)人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保．重點(diǎn)核查參保單位及個(gè)人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參保”騙保。重點(diǎn)核查虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保。
??? 二、嚴(yán)懲騙保
??? 針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在的欺詐騙保行為，將依法依規(guī)采取協(xié)議處理、行政處罰、吊銷注銷從業(yè)資格、移送移交紀(jì)檢監(jiān)察和公安機(jī)關(guān)等措施，加大懲處力度。同時(shí)，將依據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分處理。
??? 三、治理舉措
??? （一）建立全流程藥品追溯監(jiān)管系統(tǒng)，打擊串換、回流、倒賣等。利用藥品追溯碼，通過(guò)三碼合一，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全流程線上閉環(huán)審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)無(wú)碼不付、重碼核查。
??? （二）建立全流程藥品耗材進(jìn)銷存監(jiān)管系統(tǒng)，打擊串換、重復(fù)、虛假等。推進(jìn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷存監(jiān)管系統(tǒng)，將進(jìn)銷存數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)醫(yī)用耗材UDI碼全流程追溯監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)入庫(kù)、出庫(kù)、使用、銷售全流程監(jiān)管。
??? （三）建立重點(diǎn)藥品超量事前分級(jí)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)，打破機(jī)構(gòu)、地域限制，打擊超量回流、倒賣等。推進(jìn)藥品超量事前分級(jí)預(yù)警系統(tǒng)，打通醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、不同統(tǒng)籌區(qū)信息壁壘，設(shè)置適當(dāng)閾值，對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行紅、黃兩級(jí)超量預(yù)警，并前置到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，大力推進(jìn)事前監(jiān)管。
??? （四）建立重點(diǎn)拆零藥品精準(zhǔn)追溯監(jiān)管系統(tǒng)，打擊拆零藥品重復(fù)、回流、倒賣。針對(duì)拆零藥品重復(fù)收費(fèi)、回流倒賣等問(wèn)題，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零藥品追溯管理系統(tǒng)，精準(zhǔn)將“四碼合一”追溯碼鎖定到每顆、每毫升藥品，實(shí)現(xiàn)“一碼一藥一價(jià)”。
??? （五）建立線上線下委托購(gòu)藥登記系統(tǒng)，打擊職業(yè)騙保人代開、回流、倒賣。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)線上線下委托購(gòu)藥系統(tǒng)，如部分慢病參保群眾因行動(dòng)不便等無(wú)法到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥，可通過(guò)貴州醫(yī)保APP線上進(jìn)行委托開藥，規(guī)范受托人和委托人開藥流程。
??? （六）建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員聯(lián)合懲戒機(jī)制，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門，加大對(duì)違法違規(guī)相關(guān)人員的聯(lián)查聯(lián)處聯(lián)懲。由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、食品藥監(jiān)等部門依法、依規(guī)、依責(zé)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)聯(lián)處。
??? （七）建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)機(jī)制，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門，對(duì)被納入嚴(yán)重失信主體名單的信用主體進(jìn)行聯(lián)合懲戒。根據(jù)全國(guó)失信懲戒措施基礎(chǔ)清單和法律、法規(guī)規(guī)定的其他懲戒措施，對(duì)嚴(yán)重失信的信用主體，依法依規(guī)進(jìn)行公示處置。
貴州省醫(yī)療保障局
2025年10月9日