各市醫療保障局、衛生健康委員會：
??? 12月18日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合召開視頻會議，通報新聞媒體曝光的安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，并聯合下發《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58號），要求各地以案為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監管。按照國家醫保局、國家衛生健康委通知要求，結合我省實際，即日起在全省開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊醫療機構違法違規使用醫保基金行為。現就有關事項通知如下：
一、提高站位，扛起責任
安徽省太和縣多家醫院利用“免費”套路拉攏無病或輕癥老人住院，參保人沒病變“腦梗”，一年免費住院9次，專車接送吃回扣，冒名也能安排住院，涉嫌套取醫保基金問題，性質惡劣，影響極壞。曝光問題暴露出的專項治理不夠深入、醫保基金監管仍存漏洞、基金監管責任尚未壓實等問題在我省一定程度上也是存在的。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。黨中央、國務院和省委省政府高度重視醫保基金監管和打擊欺詐騙保工作，作出了一系列部署。各地醫保、衛生健康部門要進一步提高政治站位，增強政治意識，扛起監管責任，精心組織安排，強化基金監管高壓態勢，全力做好專項治理“回頭看”工作。
二、明確時限，突出重點
（一）時間范圍
專項治理“回頭看”覆蓋全省所有醫保定點醫療機構，時間自發文之日起，至2021年1月31日結束。
（二）治理內容
排查前期專項治理、循環交叉檢查過程中的檢查死角，重點范圍是一級醫院、民營醫院、診所等，著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為。
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
（三）檢查方法
通過醫保智能監控信息系統，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。要統籌利用好市、縣檢查力量，借助第三方機構，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，確保檢查實效。
三、工作要求
（一）壓實監管責任。各市醫保、衛生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要發揮醫保基金監管聯席會議機制作用，聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理成效。省醫保局、省衛生健康委將采取抽查復查、明察暗訪等方式，適時聯合開展督導檢查。
（二）強化社會監督。要加大宣傳力度，動員全社會參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三，嚴格核查誘導住院、虛假住院的醫療機構。要落實舉報獎勵制度，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，要發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）加大懲戒力度。醫保部門對經查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，要追回醫保基金，并處騙取金額2-5倍罰款，暫停醫保定點服務或解除服務協議。衛生健康部門對定點醫療機構相關醫務人員，依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反法律法規的，移交主管部門依法處理。
（四）加強工作調度。各級醫保、衛生健康部門要加強組織領導和工作調度。專項治理“回頭看”按周開展調度，各市每周五15:00前將本周專項治理“回頭看”工作進展情況以書面形式同時報省醫保局和省衛生健康委。2021年1月25日前，各市醫保、衛生健康部門分別向省醫保局、衛生健康委報送“回頭看”情況總結報告。
聯系人：
山東省醫療保障局??孟波
電??話：0531-86198623????傳??真：0531-86198998
山東省衛生健康委員會??劉煥磊
電??話：0531-67876185 ???傳??真：0531-67873046
山東省醫療保障局???山東省衛生健康委
2020年12月18日