各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市人民醫(yī)院：
??? 為推進《安徽省基本醫(yī)療保險DRG/DIP付費特例單議實施細則（試行）》貫徹落實，現(xiàn)就有關事項通知如下：
??? 一、明確有關除外支付病例標準路徑
??? 1.特殊高費用病例。指病例數(shù)較少的器官（肝、腎、肺、心臟等）移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷病例；
??? 2.特殊罕見病。指病例數(shù)少、治療費用高，現(xiàn)有病組支付標準無法衡量其資源消耗水平的部分罕見病（《特殊罕見病參考目錄》見附件1）。對未列入的特殊罕見病，由醫(yī)療機構提出意見，市經(jīng)辦機構結合國家衛(wèi)生健康部門發(fā)布的罕見病目錄，審核同意后納入除外支付范圍；
??? 3.使用新藥耗新技術病例。未納入本地DRG病組的國家醫(yī)保談判藥品納入醫(yī)保支付首個自然年度內(nèi)產(chǎn)生費用的病例；近三年醫(yī)療機構申請并報市級及以上相關行業(yè)主管部門備案同意開展的新醫(yī)療技術（含新耗材），且每年累計總病例數(shù)小于等于DRG付費成組病例數(shù)量5例規(guī)定的病例。
??? 二、明確有關特例單議病例標準
??? 1.費用極高病例。指基準點數(shù)≤300點的病組中，住院費用達到該病例所入DRG病組歷史例均費用5倍以上的病例；基準點數(shù)＞300點的病組中，住院費用達到該病例所入DRG病組歷史例均費用3倍以上的病例；
??? 2.多學科病例。指多種診斷與以手術為主的多種治療方法疊加的病例（包括多學科聯(lián)合治療、院內(nèi)轉科、雙側或不同部位手術）；
??? 3.住院時長異常病例。指住院天數(shù)超過60天或住院天數(shù)達到該病組平均住院天數(shù)3倍以上的病例（不含實行按床日付費的康復類病例）；
??? 4.急診搶救病例。急診入院的危急癥搶救病例；
??? 5.特殊未入組病例。現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；
??? 6.醫(yī)療機構統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門經(jīng)與協(xié)商確定的其他病例。
??? 三、明確特殊病例數(shù)量和支付標準
??? 1.醫(yī)療機構申報除外支付病例、特例單議病例比例之和，不超過本醫(yī)療機構DRG出院結算人次的5%。
??? 2.支付標準。在DRG預算總額內(nèi)，除外支付和特例單議病例先按實際合規(guī)醫(yī)療費用折算成病例點數(shù)計算，醫(yī)保基金付費不低于按項目支付的90%且不超過按項目付費。
??? （1）除外支付病例點數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組住院均次費用×l00×1.5。
??? （2）特例單議病例點數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組住院均次費用×l00。
??? 除外支付及特例單議病例不重復補償，且與《關于宣城市 DRG 點數(shù)付費支持中醫(yī)藥和醫(yī)療技術發(fā)展的通知》（宣醫(yī)保秘〔2022〕20 號）中的支持病例不重復補償。
??? 四、本通知自2025年1月1日起實施，實施時間之前入院病例不予追溯。實施期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
宣城市醫(yī)療保障局
2025年10月17日