??? “有了病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后不知道怎么看病，總感覺(jué)被捆住了手腳”“面對(duì)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)感覺(jué)心慌慌，生怕一不小心過(guò)了線”……當(dāng)下，有這種感受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生不在少數(shù)。這，也是當(dāng)前對(duì)DRG/DIP改革最大的誤解之一。
??? 為什么是誤解，這又要從DRG/DIP的本義開(kāi)始講起。DRG/DIP從本質(zhì)上通俗地講，就是一套分組方案、就是一種組合邏輯，他們是將過(guò)去雜亂無(wú)章、千變?nèi)f化的每一個(gè)病例，歸入到有序、有限的若干組中，然后用病組（病種）的概念去管理、去付費(fèi)。盡管分組邏輯、顆粒度有所不同，但病組（病種）的概念是相通的，從付費(fèi)角度其遵循的基本邏輯法則也是一樣的，即都是按照歷史數(shù)據(jù)得出的平均數(shù)法則。從測(cè)算確定病組（病種）的過(guò)程來(lái)看，每一個(gè)病組（病種）都會(huì)包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標(biāo)準(zhǔn)就是用這些病例的相對(duì)平均來(lái)確定的。亦即，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是高于一些簡(jiǎn)單病例、低于一些復(fù)雜病例的，其本身就不是這個(gè)病組（病種）的最高限額，收治患者的費(fèi)用高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過(guò)的一個(gè)事情。因?yàn)椋瑥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)角度講，一定還會(huì)收治很多本身費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)就低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，在這些病例上得到了盈余的獎(jiǎng)勵(lì)，也理應(yīng)正常收治和診療那些可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。按照平均數(shù)付錢了，結(jié)果只能占便宜不能吃一點(diǎn)虧，天下自然沒(méi)有這樣的道理。
??? 事實(shí)上，DRG/DIP都是并不鼓勵(lì)臨床醫(yī)生去研究病組、研究支付標(biāo)準(zhǔn)的，從理想的角度，臨床醫(yī)生只管專心治病、合理診療，憑著自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德治好患者即可，從最科學(xué)合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天。因?yàn)椋碚撋现v，同樣的病情和病例，DRG/DIP下住院天數(shù)、住院總費(fèi)用總不會(huì)大于按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代吧，在承認(rèn)按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代合理性的基礎(chǔ)上，還是收治那么多病人、病情也還是大同小異，只要精研醫(yī)術(shù)、控制成本、合理診療，那么所節(jié)約下來(lái)的費(fèi)用將由醫(yī)保從激勵(lì)、結(jié)余的角度予以補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，從一個(gè)地區(qū)總的來(lái)看醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是能夠獲利的。讓臨床醫(yī)生去惦念著病組和標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致醫(yī)療行為的變異，導(dǎo)致治療服務(wù)的不足，其最終傷害的是醫(yī)院的聲譽(yù)，甚至被投訴、被監(jiān)管。更有甚者，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)生績(jī)效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個(gè)人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，將是典型的得不償失。
??? 當(dāng)然，醫(yī)療是一個(gè)非常復(fù)雜的體系，患者情況各異，完全可能出現(xiàn)治療費(fèi)用遠(yuǎn)超病組標(biāo)準(zhǔn)的情況。DRG/DIP對(duì)此還專門設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對(duì)遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)的病例可進(jìn)入高倍率病例，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于一些特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)還能夠?qū)ｉT納入特病單議，以高倍率5%、特病單議3%的比例來(lái)計(jì)算，8%應(yīng)該總體上能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊情況的特殊需求，能夠更好地保護(hù)患者和醫(yī)院的正常利益。高倍率病例怎么定義，比例到底應(yīng)該是多少，這些都是技術(shù)問(wèn)題，都是可以調(diào)整的。實(shí)際上，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)建立協(xié)商談判的溝通機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求，是能夠持續(xù)不斷地改進(jìn)政策制度的，是能夠畫好最大同心圓、求取最大公約數(shù)的。
??? 回到問(wèn)題的根本，要讓臨床醫(yī)生放下包袱、合理診療，關(guān)鍵要靠的就是醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。說(shuō)到底，DRG/DIP對(duì)醫(yī)院而言并不是一個(gè)付費(fèi)問(wèn)題，而是一個(gè)管理問(wèn)題。DRG/DIP是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展相向而行的，他為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一種非常具體、管用、高效的管理手段，通過(guò)把過(guò)去的無(wú)序變?yōu)橛行颉堰^(guò)去的不可比變?yōu)榭杀龋軌驈臄?shù)據(jù)的層面為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效提供直接的切入口。醫(yī)院要做的，是從制度的層面、從技術(shù)的層面降本增效，比如優(yōu)化流程以減少住院床日，比如臨床路徑管理以提高效率，比如加強(qiáng)藥品比選、多用集采產(chǎn)品以降低費(fèi)用，比如優(yōu)化人員、科室配置以促進(jìn)資源利用，比如加強(qiáng)技術(shù)攻關(guān)以提升醫(yī)療水平，比如提升服務(wù)水平以讓患者有更好體驗(yàn)等等，通過(guò)這些手段獲得更多的盈余獎(jiǎng)勵(lì)、獲得更多的患者青睞，從而走上良性循環(huán)的軌道。而那種只懂得壓榨醫(yī)生、逼著趕著醫(yī)生每一個(gè)病例不超過(guò)病組支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，可能就是一種懶政和惰政。
??? 綜上所述，讓醫(yī)生靠著本心去診治，才是DRG/DIP時(shí)代的王道！