醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，年底將至，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，防止參保人員突擊刷卡，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保基金使用，維護(hù)基金安全，現(xiàn)就違規(guī)突擊使用醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金的有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
??? 一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守以下規(guī)定
??? （一）不得為清空門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病年度限額違規(guī)集中刷卡；
??? （二）不得收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證；
??? （三）不得將非醫(yī)保藥品、非門(mén)特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門(mén)特藥品報(bào)銷(xiāo)；
??? （四）不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；
??? （五）不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
??? （六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
??? （七）不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；
??? （八）不得偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀處方等有關(guān)資料；
??? （九）不得誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員購(gòu)藥后倒賣(mài)“回流藥”；
??? （十）不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》約定的條款，凡是通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌基金發(fā)生金額增量較大，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將開(kāi)展檢查，違法違規(guī)違約行為一經(jīng)查實(shí)，將嚴(yán)肅處理；
??? （十一）不得發(fā)生造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為。
??? 二、參保人員應(yīng)杜絕以下行為
??? （一）輕信不實(shí)傳言，為“醫(yī)保額度年底清零”而進(jìn)行無(wú)診療需求的集中、囤積性購(gòu)藥，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)；
??? （二）將本人醫(yī)保憑證（社保卡、醫(yī)保電子憑證）交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫(yī)購(gòu)藥；
??? （三）參與定點(diǎn)藥店組織的醫(yī)保套現(xiàn)、兌換物品等違法違規(guī)活動(dòng)，轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
??? （四）與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合謀，虛構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥記錄，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供本人醫(yī)保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫(yī)保基金；
??? （五）造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為。
??? 三、重視違法后果，嚴(yán)肅查處違法行為
??? 通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌基金金額異常增長(zhǎng)，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將開(kāi)展檢查，違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，將依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》嚴(yán)肅處理。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，騙取醫(yī)保基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員以詐騙罪定罪處罰；行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)保基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。
??? 請(qǐng)全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店共同監(jiān)督。若發(fā)現(xiàn)前述現(xiàn)象，請(qǐng)撥打舉報(bào)電話，提供欺詐騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)，最高20萬(wàn)元，并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。
??? 舉報(bào)電話：張掖市醫(yī)療保障局?0936－8866926
??? 甘州區(qū)醫(yī)療保障局?0936－8253801
??? 臨澤縣醫(yī)療保障局?0936－5520097
??? 高臺(tái)縣醫(yī)療保障局?0936－6622598
??? 山丹縣醫(yī)療保障局?0936－2816628
??? 民樂(lè)縣醫(yī)療保障局?0936－4415615
??? 肅南縣醫(yī)療保障局?0936－6124825
張掖市醫(yī)療保障局
2025年11月10日