各市衛(wèi)生局、財政局：
??? 為及時籌措新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金，保障基金安全，提高基金使用績效，根據(jù)衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）和財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于調(diào)整中央財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》（財社〔2010〕46號）精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就加強新農(nóng)合基金管理提出如下意見：
一、加強參合登記管理
堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農(nóng)村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合，進城務(wù)工的農(nóng)民及隨遷家屬可以自愿選擇參加新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要規(guī)范參合人員的身份識別和信息管理，通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保動態(tài)化的信息溝通機制，加強參合（保）人員身份信息比對，消除重復參合（保）現(xiàn)象。
各地要規(guī)范新農(nóng)合籌資繳費流程，做到個人繳費、參合登記同步進行，在收繳個人參合費用的同時，開具省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的“江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)”。收取的個人繳費資金必須在規(guī)定時間內(nèi)解繳至統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金財政專戶，并發(fā)給參合人員合作醫(yī)療證（卡）。加強合作醫(yī)療證（卡）管理，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要認真核實身份，做好繳費、制（發(fā)）證（卡）和就醫(yī)結(jié)算工作，引導參合人員妥善保管合作醫(yī)療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。鼓勵各地采取定時間、定地點、定標準的“三定”籌資方式，集中收繳參合費用。
各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)每年2月底前個人實際繳費并劃入財政專戶的資金數(shù)額，確定本年度參合人數(shù)。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要根據(jù)確定的參合人數(shù)，于每年7月底前將本年度應撥付的地方補助資金（含省轄市補助和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助）及時、足額撥付到新農(nóng)合基金財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門要于每年8月底前將當年結(jié)算資金申請材料一式三份報送省新農(nóng)合管理辦公室。超過規(guī)定時間未報送申請省財政補助資金有關(guān)材料的，省不予結(jié)算；未足額劃撥地方財政補助資金的，以在規(guī)定時間內(nèi)當?shù)貙嶋H到賬的補助資金數(shù)為準。省根據(jù)各地上報的個人繳費到賬憑證、地方財政補助資金到賬憑證等申報材料，核定各統(tǒng)籌地區(qū)實際參合人數(shù)和補助資金到位率，結(jié)算省補助資金。如因地方財政補助資金未按規(guī)定時間足額到位以及參合人數(shù)不實的，省相應扣減補助資金，扣減部分由地方財政補足。
二、規(guī)范合理使用新農(nóng)合基金
各市要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導，以市為單位形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補償方案，做到各統(tǒng)籌地區(qū)在起付線、封頂線、報銷藥品目錄、診療項目、縣外定點機構(gòu)補償比例等方面的統(tǒng)一，允許在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)設(shè)定的醫(yī)療機構(gòu)補償比例略有差別。補償方案既要防止“收不抵支”，也要防止結(jié)余過多。新農(nóng)合基金出現(xiàn)“收不抵支”和累計結(jié)余為負數(shù)的統(tǒng)籌地區(qū)，要認真分析超支原因，及時調(diào)整補償方案，強化醫(yī)療費用控制和監(jiān)管。補償方案的調(diào)整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。
繼續(xù)實施有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和基本藥物使用的報銷政策。適當提高縣外住院補償起付線，合理確定報銷比例，引導參合人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和合理使用基本藥物。加強門診補償方案與住院補償方案的銜接，采取住院補償?shù)唾M用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償起付線的做法，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。各地要切實將門診統(tǒng)籌基金用于支付參合人員政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，基金結(jié)余不能用于沖抵下一年度人員個人參合繳費，不得向參合人員返還現(xiàn)金。
要做好新農(nóng)合補償與公共衛(wèi)生項目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費必須首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。不得以新農(nóng)合補償代替財政專項補助，不得用新農(nóng)合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。
規(guī)范縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，完善急診等特殊情況異地就醫(yī)的限時備案管理辦法。可采取設(shè)置不同報銷比例等形式，引導參合人員主動辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。縣級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立專門機構(gòu)，配備專職人員經(jīng)辦管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)，配合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)做好即時結(jié)報、參合患者就診信息核查和統(tǒng)計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。
三、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
各級衛(wèi)生行政部門要切實強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)的管理，監(jiān)管的重點要進一步延伸到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。建立由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，進一步規(guī)范和強化協(xié)議管理，通過談判將服務(wù)范圍、出入院標準、臨床診療規(guī)范、支付方式和支付標準、醫(yī)療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結(jié)報、網(wǎng)絡(luò)支持及統(tǒng)計上報、就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點醫(yī)療機構(gòu)有責任向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提供真實信息，協(xié)助核實住院病人情況。
定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例、實施按病種付費的病例數(shù)等指標納入考核內(nèi)容并加強監(jiān)測預警。考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結(jié)報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結(jié)果要定期向社會公布，接受輿論監(jiān)督。建立醫(yī)療機構(gòu)考核檔案，積極探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理辦法。
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財務(wù)人員須認真核對參合就診人員的合作醫(yī)療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續(xù)。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得降低入院標準、擴大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目）。
對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員通過虛增住院天數(shù)、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫(yī)療文書及報銷憑證套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要按照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》規(guī)定嚴肅查處，情節(jié)嚴重的要取消醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點資格直至依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要追究責任，對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員可依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，通報相關(guān)違規(guī)行為。
四、加快推進支付方式改革
各地要認真總結(jié)支付方式改革試點的成效與經(jīng)驗，加強培訓與指導，全面推進新農(nóng)合支付方式改革。在縣級醫(yī)院，要以實施按病種付費為重點，結(jié)合實施按床日付費或按人頭付費等配套改革措施，做到支付方式改革機構(gòu)和病種全覆蓋，全面調(diào)控縣級醫(yī)院住院費用水平。市、縣衛(wèi)生行政部門要采取強有力的管理措施，督促縣級醫(yī)院配合做好新農(nóng)合支付方式改革工作。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)，要統(tǒng)籌考慮實施基本藥物制度和基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革，積極推進門診總額預付制改革。強化績效考核措施，穩(wěn)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率，防范住院病人流向出現(xiàn)異常波動。
各地要通過新農(nóng)合支付方式的引導和制約機制，推動定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。要建立監(jiān)測評價機制，對醫(yī)療機構(gòu)實施支付方式改革的效果要進行跟蹤考核，制定獎懲措施，加大工作督查力度，保障支付方式改革工作順利推進。開展支付方式改革的地區(qū)應當積極協(xié)助本地價格主管部門，研究完善醫(yī)療收費與按病種付費等相關(guān)銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫(yī)療機構(gòu)制訂的具體臨床路徑要充分考慮當?shù)蒯t(yī)療實際、醫(yī)療機構(gòu)自身的服務(wù)能力和新農(nóng)合等各項醫(yī)保基金的負擔能力。
五、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度
新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用于參合人員醫(yī)藥費用補償以外的任何支出，不得用于任何形式的投資。要加強基金收支預算管理，按年度編制新農(nóng)合基金預算，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。
農(nóng)民個人繳費應當及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機構(gòu)可在財政部門和衛(wèi)生行政部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立收入戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。收入戶月末無余額。
新農(nóng)合財政專戶及支出戶產(chǎn)生的利息收入要直接計入或定期轉(zhuǎn)入新農(nóng)合財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立新農(nóng)合收入戶、支出戶要報省級財政、衛(wèi)生部門登記備案。
要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計和督導檢查制度。財政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視發(fā)揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計工作，強化外部監(jiān)管。
六、規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約機制
要建立起有效的管理經(jīng)辦制約機制，各統(tǒng)籌地區(qū)要制定工作計劃，在限定的期限內(nèi)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的新農(nóng)合管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。實行縣級經(jīng)辦機構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經(jīng)辦人員的獨立性。
新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應當規(guī)范設(shè)置會計、出納、審核、復核、信息統(tǒng)計、稽查等崗位，并明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
要規(guī)范審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。嚴格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費用的參合患者進行跟蹤核查。經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷范圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
定期開展培訓，提高經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力和管理水平。加強對經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核，將組織機構(gòu)設(shè)置、財務(wù)會計管理、審核報銷程序、稽查監(jiān)管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優(yōu)罰劣，調(diào)動經(jīng)辦人員積極性。
各地要進一步充實新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍，落實人員編制和工作經(jīng)費，保障經(jīng)辦機構(gòu)的基本服務(wù)條件、人員配備與其承擔的職能和業(yè)務(wù)量相適應。市級衛(wèi)生行政部門要有專人或?qū)ｉT的處室負責新農(nóng)合管理，縣級衛(wèi)生行政部門要設(shè)立專門的經(jīng)辦機構(gòu)，強化管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)。各地可以采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機構(gòu)的管理費用。政府和主管部門要加強監(jiān)管和規(guī)范指導，保證基金安全。
七、加快推進新農(nóng)合信息化建設(shè)
各統(tǒng)籌地區(qū)要加快推進新農(nóng)合縣級業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級改造，實現(xiàn)本地業(yè)務(wù)系統(tǒng)與新農(nóng)合省級信息平臺的對接，進而實現(xiàn)與新農(nóng)合省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的聯(lián)接。加快推進新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，將符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報條件的三級醫(yī)院納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。統(tǒng)籌地區(qū)合管辦、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要做好轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的標準化工作，保證轉(zhuǎn)診就醫(yī)信息實現(xiàn)資源共享。要加強新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全等級制度保護工作，采取有效措施保障新農(nóng)合信息和網(wǎng)絡(luò)安全，防范信息泄露。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要主動提供標準化數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)的無縫連接，按規(guī)定向新農(nóng)合信息平臺上傳參合人員就診規(guī)范化數(shù)據(jù)信息，保證新農(nóng)合病人即時結(jié)報。所有二級以上醫(yī)療機構(gòu)要依托省、市級新農(nóng)合信息平臺定時或定期上傳出院病人規(guī)范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫(yī)療費用等），盡快實現(xiàn)就醫(yī)信息聯(lián)網(wǎng)審核和查詢。有條件的地區(qū)要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。
八、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度
統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村委會要在醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，有條件的地區(qū)要同步實行網(wǎng)上公示。經(jīng)辦機構(gòu)公示內(nèi)容應當包括新農(nóng)合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監(jiān)督舉報電話等；定點醫(yī)療機構(gòu)公示內(nèi)容應當包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合人員獲得補償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。
公示內(nèi)容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫(yī)者，可實行先公示后補償。要進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。
九、加強協(xié)調(diào)配合，嚴肅查處違法違規(guī)行為
各地要充分認識新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農(nóng)合工作的重中之重，切實加強組織領(lǐng)導，落實各級各相關(guān)部門的監(jiān)管職責，形成部門聯(lián)動、齊抓共管的工作格局。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人是新農(nóng)合綜合管理的主要責任人。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為，定期或不定期開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，準確掌握新農(nóng)合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。
二0一一年七月二十三日