??? 9月11日上午，金華市醫(yī)療保障局召開金華醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革持續(xù)落地新聞發(fā)布會。
??? 發(fā)布人：
??? 應(yīng)朝華 市醫(yī)保局黨組成員、副局長
??? 張瑋琦 ?市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和采購處處長、四級調(diào)研員
??? 呂警軍 市醫(yī)保中心副主任
??? 施曉蕾 市醫(yī)保中心副主任
??? 主持人：
??? 葉 ?芳 市醫(yī)保局辦公室副主任
??? 發(fā)布會上，市醫(yī)保局黨組成員、副局長應(yīng)朝華介紹了我市醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革持續(xù)落地有關(guān)情況。
??? 近年來，我國醫(yī)療保障體系持續(xù)深化改革，其中“三結(jié)算”模式正深刻重塑醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、商業(yè)保險公司與醫(yī)保基金之間的結(jié)算機制。該模式包括醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算、對醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算、對商保公司同步結(jié)算三個方面，是醫(yī)保部門大力支持、服務(wù)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要舉措。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，金華醫(yī)保積極推進“三結(jié)算”落地。截至目前，即時結(jié)算累計撥付3.02億元；直接結(jié)算覆蓋所有定點醫(yī)藥機構(gòu)；同步結(jié)算完成理賠6516人次，賠付351.12萬元。下面我分別介紹一下三方面的具體情況。
??? 一、即時結(jié)算方面：激活醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展新動能。我市通過流程再造、智能管控與結(jié)算聯(lián)動，創(chuàng)新建立醫(yī)保基金“日結(jié)算、月核算、年清算”新型結(jié)算體系，將醫(yī)保基金撥付時限從30個工作日壓縮至1個工作日。日結(jié)算按前一日職工醫(yī)保申撥額的70%撥付，進一步提升醫(yī)保資金支付效率，緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力。截至目前，即時結(jié)算已基本覆蓋全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，累計即時撥付醫(yī)保基金達3.02億元，在結(jié)算效率得到顯著提升的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)能將更多資源投入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和患者就醫(yī)體驗優(yōu)化等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
??? 下一步，我市將持續(xù)擴大日結(jié)算覆蓋范圍，逐步延伸至二級以下及基層醫(yī)療機構(gòu)，進一步助力醫(yī)療機構(gòu)提升資金周轉(zhuǎn)效率，支持其優(yōu)化學(xué)科建設(shè)與服務(wù)供給。同時，深化三醫(yī)聯(lián)動，推進“結(jié)算—采購—支付”全鏈條協(xié)同，全面提升醫(yī)保改革綜合效能。
??? 二、直接結(jié)算方面：暢通醫(yī)藥企業(yè)資金循環(huán)。今年以來，我市積極推進醫(yī)藥集中采購平臺直接結(jié)算改革。市醫(yī)保部門通過制定醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方對賬及結(jié)算業(yè)務(wù)流程，進一步規(guī)范結(jié)算撥付時限，提升結(jié)算服務(wù)效能，同時積極指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完成授權(quán)簽訂與協(xié)議配置，及時做好系統(tǒng)信息維護。截至4月底，已實現(xiàn)所有符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)平臺直接結(jié)算全覆蓋。
??? 目前，通過浙江省醫(yī)藥集中采購平臺采購的藥品和醫(yī)用耗材貨款，已全部納入平臺直接結(jié)算。對于國家集采、省際聯(lián)盟采購、省級集采中選品種及醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)國談藥，嚴格實行驗收入庫次月底前結(jié)清；非集采品種也需按合同約定，原則上在收貨次月底前完成支付，切實保障醫(yī)藥企業(yè)貨款及時回籠。醫(yī)保基金直接對接企業(yè)，減少中間環(huán)節(jié)，大幅簡化流程，加快企業(yè)資金周轉(zhuǎn)，既為研發(fā)和生產(chǎn)補充了資金，也保障了藥品穩(wěn)定供應(yīng)與質(zhì)量提升，有效打通了醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和配送企業(yè)之間的結(jié)算通道。
??? 下一步，市醫(yī)保局將全面落實全省部署，加強組織實施，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按時履約付款，保障結(jié)算規(guī)范、準確、有序。同時，將貨款結(jié)算情況納入醫(yī)保協(xié)議管理，對結(jié)算及時的機構(gòu)給予預(yù)付金、日結(jié)算及集采周轉(zhuǎn)金等傾斜支持，對未按時支付的機構(gòu)依法依規(guī)采取暫停即時結(jié)算等措施。還將持續(xù)完善智慧醫(yī)保系統(tǒng)，推動子系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保直接結(jié)算安全、穩(wěn)定、高效運行。
??? 三、同步結(jié)算方面：打通便民服務(wù)“最后一公里”。為解決傳統(tǒng)商保理賠流程繁瑣、周期長、體驗差等問題，我市積極探索醫(yī)保與商保“同步結(jié)算”改革，充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，重塑群眾就醫(yī)理賠體驗。醫(yī)保部門與上海保交所等單位協(xié)作，共同制定“雙平臺一通道”理賠模式及技術(shù)標準，于去年5月上報建設(shè)方案并成為省級試點。通過推動醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)改造，加快同步結(jié)算落地。目前，全市已有23家二級以上醫(yī)療機構(gòu)成功接入“雙平臺一通道”，其中包括17家三級醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)的接入率達到89.47%。已有3家保險公司的84款產(chǎn)品實現(xiàn)院內(nèi)實時快捷理賠，累計理賠6516人次，賠付351.12萬元。
??? “雙平臺一通道”打破原有醫(yī)保與商保信息壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)流程標準化整合。同步結(jié)算顯著提升了服務(wù)效率與群眾體驗。參保人出院時即可完成商保理賠，實現(xiàn)“最多跑一次”，無需提交病歷、票據(jù)或奔波報銷，理賠周期由30天縮短至“秒到賬”，有效解決墊資和跑腿難題。
??? 下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)完善“雙平臺一通道”運行機制，積極擴大醫(yī)療機構(gòu)和商保機構(gòu)接入范圍，推動同步結(jié)算應(yīng)用擴面提質(zhì)，不斷提升服務(wù)便捷性和群眾滿意度，深化商業(yè)健康保險一站式結(jié)算改革，全力擦亮全民安心醫(yī)保城市“金名片”。
??? 問題一：推進醫(yī)藥集中采購平臺直接結(jié)算改革大大提高了貨款結(jié)算效率，但要求醫(yī)療機構(gòu)在收貨后次月底前完成結(jié)算，是否會給醫(yī)療機構(gòu)帶來資金周轉(zhuǎn)壓力？
??? 金華市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和采購處處長、四級調(diào)研員張瑋琦回答：直接結(jié)算確實對醫(yī)療機構(gòu)的回款時效提出了明確要求，但我們始終注重政策協(xié)同和多方平衡，已配套出臺了一系列支持舉措，全面減輕醫(yī)療機構(gòu)的資金運轉(zhuǎn)負擔。具體來說：一是在年初就向符合條件的醫(yī)療機構(gòu)提前預(yù)付兩個月的醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，并堅持在每月底前預(yù)撥上月醫(yī)保結(jié)算金額的90%，穩(wěn)定機構(gòu)現(xiàn)金流；二是全面推進醫(yī)保基金“日結(jié)算”，實現(xiàn)醫(yī)保基金按日撥付，大幅縮短資金到位周期；三是對貨款結(jié)算信用良好的醫(yī)療機構(gòu)，額外在醫(yī)保預(yù)付金額度、日結(jié)算優(yōu)先支持及集采專項周轉(zhuǎn)金等方面給予激勵；四是對集采藥品和耗材，提前向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付不低于年度約定采購金額30%的貨款，有效緩解集中支付壓力。這一組合政策旨在多維度強化資金保障，確保醫(yī)療機構(gòu)在高效回款的同時持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。
??? 問題二：對醫(yī)療機構(gòu)開通“日結(jié)算”后，是否增加基金安全風險，如何進行有效防控；定點醫(yī)療機構(gòu)想要開通“日結(jié)算”功能，應(yīng)如何申請？
??? 金華市醫(yī)保中心副主任施曉蕾回答：我們同步構(gòu)建“智能風控+事前審核”機制，上線涵蓋“累計金額大于總額預(yù)算即暫停日結(jié)算”等八項風控規(guī)則，對存在基金運行風險的定點醫(yī)療機構(gòu)，暫停其日結(jié)算資格，待風險排除后于次月恢復(fù)。同步實施“參保人90天內(nèi)用藥及就診記錄查詢”等實時監(jiān)控功能，強化全流程監(jiān)管，切實保障醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
??? 醫(yī)療機構(gòu)申請“日結(jié)算”功能的流程簡潔高效，全程線上辦理。具體步驟是：首先，機構(gòu)管理員需登錄“兩定機構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺”，在“醫(yī)藥機構(gòu)各類費用申請”模塊中選擇“日結(jié)資格申請”；之后，簽署《委托省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)起統(tǒng)一付款授權(quán)通知書》和《全國綜合業(yè)務(wù)服務(wù)平臺代收業(yè)務(wù)委托付款授權(quán)書》，明確資金撥付流程和權(quán)限；最后，提交申請并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核，一般在5個工作日內(nèi)完成審批，通過后次月即可開通日結(jié)算功能，實現(xiàn)醫(yī)保基金按日撥付。整個流程清晰便捷，醫(yī)療機構(gòu)如有疑問也可隨時聯(lián)系屬地醫(yī)保經(jīng)辦人員獲得協(xié)助。
??? 問題三：目前“雙平臺一通道”已取得顯著成效，下一步將在哪些方面進一步完善？
??? 金華市醫(yī)保中心副主任呂警軍回答：“雙平臺一通道”項目是金華深化醫(yī)保商保融合、方便群眾就醫(yī)結(jié)算的重要創(chuàng)新。截至目前，平臺共發(fā)布26項接口標準，為全省推廣提供了堅實技術(shù)基礎(chǔ)。醫(yī)保數(shù)據(jù)的規(guī)范共享也為商保產(chǎn)品精準設(shè)計和科學(xué)定價提供了有力支撐，進一步激活數(shù)據(jù)要素價值。此外，信息透明與實時共享增強了參保人、醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間的互信，既避免了患者擔憂理賠拖延，也防范了保險逆向選擇風險，有助于優(yōu)化商保市場生態(tài)，提升多層次醫(yī)療保障水平。
??? 下一步，我們將從三方面重點推進：第一持續(xù)擴大接入范圍，在三級醫(yī)療機構(gòu)全面接入的基礎(chǔ)上，進一步推動二級醫(yī)療機構(gòu)和有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)接入，同時擴大合作保險公司的覆蓋面，讓更多群眾享受到“一站式結(jié)算”的便利；第二筑牢數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)，嚴格執(zhí)行省級平臺制定的統(tǒng)一接口規(guī)范和數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)標準，強化數(shù)據(jù)加密與權(quán)限管控，保障參保人信息不被泄露和濫用；第三加強資金風險防控，完善商保公司預(yù)付金管理制度，對賬戶資金流動實現(xiàn)實時監(jiān)測和預(yù)警。我們也在積極探索第三方資金墊付機制，由具備資質(zhì)的第三方機構(gòu)臨時墊付理賠資金，事后與商保公司統(tǒng)一清算，徹底消除醫(yī)療機構(gòu)顧慮，推動“同步結(jié)算”模式更可持續(xù)、更廣覆蓋。