各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 為規(guī)范開展2020年蒙自市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作，現(xiàn)將《2020年蒙自市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》印發(fā)你們，請(qǐng)按照要求開展工作。
蒙自市醫(yī)療保障局
2020年9月25日
2020年蒙自市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案
??? 為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金，嚴(yán)厲打擊和整治醫(yī)療詐騙、套騙醫(yī)保基金行為，加強(qiáng)鞏固打擊力度，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，維護(hù)好參保人員的切身就醫(yī)權(quán)益，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際情況，制定蒙自市2020年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案。
??? 一、工作目標(biāo)
??? 嚴(yán)厲打擊損害醫(yī)保患者合法合規(guī)就醫(yī)權(quán)益的醫(yī)保違規(guī)行為，整頓和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理合規(guī)使用醫(yī)保基金，加強(qiáng)基金監(jiān)管，一手抓打擊欺詐騙保，一手抓制度機(jī)制建設(shè)，將有限的醫(yī)保基金和執(zhí)法資源進(jìn)行更好地分配使用，使醫(yī)保基金在更大和更高的程度上保障參保人切身利益，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，做到讓醫(yī)保基金合理、高效地運(yùn)用。
??? 二、工作內(nèi)容及時(shí)間安排
??? （一）全面開展自查自糾工作
??? 1.自查自糾的對(duì)象
??? 全市范圍內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 2.自查自糾內(nèi)容
??? 自查區(qū)間范圍：從2019年1月1日至2019年12月31日止，執(zhí)行醫(yī)保政策情況。
??? 自查項(xiàng)目：重點(diǎn)自查自糾重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、虛假結(jié)算、超醫(yī)保支付限制范圍用藥、無(wú)指征住院等問題。
??? 3.有關(guān)要求
??? 2020年2月至3月，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾和整改工作。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，形成書面報(bào)告報(bào)市醫(yī)療保障局，作出不再違規(guī)的書面承諾。2020年3月31日前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況統(tǒng)計(jì)表和自查自糾報(bào)告報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)管理中心審核科。
??? （二）開展全面普查工作
??? 1.普查的對(duì)象
??? 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
??? 2.普查的內(nèi)容
??? 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾的基礎(chǔ)上，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面普查，將智能監(jiān)控系統(tǒng)與實(shí)地檢查相結(jié)合，加大對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查和執(zhí)法辦案力度，進(jìn)一步提升行政監(jiān)管能力。通過(guò)全面普查著力遏制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目、為非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡、直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材、超標(biāo)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、虛假檢查、虛假治療、無(wú)指征檢查和治療、在院率和在床率嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員無(wú)證執(zhí)業(yè)、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、夸大宣傳誘導(dǎo)患者住院以及虛報(bào)假傳醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等各種違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，提高監(jiān)管服務(wù)效率。
??? 3.有關(guān)要求
??? 2020年1月至12月，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)展開普查工作，在普查中發(fā)現(xiàn)的問題嚴(yán)格依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和《兩定協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定處理。
??? （三）開展飛行檢查與專項(xiàng)檢查
???? 2020年6月至9月，州醫(yī)療保障局組織人員開展專項(xiàng)檢查和飛行檢查。在飛行檢查和專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)附件（2）所列及書面承諾不再違反的違規(guī)問題，將按《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和《兩定協(xié)議》進(jìn)行依法依協(xié)議處理。
??? 三、工作要求
??? （一）提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。目前我市基金監(jiān)管工作仍然面臨著業(yè)務(wù)與監(jiān)管工作繁重，醫(yī)藥服務(wù)行為專業(yè)性強(qiáng)而復(fù)雜，行政監(jiān)管力量有限等方面的問題，要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)，提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)，提高政治站位，確保2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作圓滿完成。
??? （二）建立綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，逐步形成齊抓共管的工作模式。在總結(jié)2019年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)上，建立完善由蒙自市醫(yī)療保障局牽頭，衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理、紀(jì)檢等部門聯(lián)合參與的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)打擊欺詐騙保工作的常態(tài)化、規(guī)范化和制度化。建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管案例分析會(huì)議，合理謀劃多部門基金監(jiān)管共建共治共享新格局，實(shí)行監(jiān)管雙向委托、處理結(jié)果互認(rèn)和同步執(zhí)行。
??? （三）提高執(zhí)法能力，切實(shí)維護(hù)基金安全。提高基金監(jiān)管人員辦案能力，強(qiáng)化全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，全面提高全市行政執(zhí)法人員的執(zhí)法水平，進(jìn)一步加大基金監(jiān)管工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)方法交流。重點(diǎn)加強(qiáng)行政執(zhí)法在基金監(jiān)管過(guò)程中的實(shí)際運(yùn)用、違法違規(guī)典型案例分析、查處的方式方法等內(nèi)容，通過(guò)以案說(shuō)法，以案教學(xué)，進(jìn)一步提升辦案人員的法律法規(guī)素養(yǎng)及執(zhí)法辦案技巧，為全州行政執(zhí)法工作的開展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
??? （四）進(jìn)一步強(qiáng)化《兩定協(xié)議》管理，強(qiáng)化“履約”。按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管，誰(shuí)簽協(xié)議、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，加強(qiáng)落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，層層傳遞監(jiān)管壓力，強(qiáng)化協(xié)議監(jiān)管，量化違規(guī)責(zé)任，嚴(yán)格協(xié)議處理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約責(zé)任，由輕到重細(xì)化為約談、限期整改、暫停支付、拒付費(fèi)用、要求支付違約金、中止協(xié)議、解除協(xié)議等七個(gè)層級(jí)，中止協(xié)議視違規(guī)情節(jié)輕重量化為中止3個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月三個(gè)梯度。進(jìn)一步加強(qiáng)重大違規(guī)行為的處理，增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約成本，實(shí)施行政處罰，一手抓保障，一手抓治理，營(yíng)造反欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，有效震懾潛在的欺詐騙保行為。