各縣（市）區醫保分局、衛健局、市場監管局，市醫保中心，各有關單位：
??? 為科學合理配置醫療保障定點醫藥機構資源，市醫保局制定了《丹東市醫療保障定點醫藥機構資源配置規劃（2025—2027年）》，現印發給你們，請認真遵照執行。
丹東市醫療保障局
丹東市衛生健康委員會
丹東市市場監督管理局
丹東市醫療保障定點醫藥機構資源配置
規劃（2025—2027年）
??? 為深入貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），加快完善醫療保障定點管理制度，充分發揮醫保戰略性購買作用，推動醫藥服務供給側結構性改革，提升定點管理質效，有效滿足參保群眾基本醫保服務需求，根據《遼寧省基本醫保定點醫藥機構資源配置規劃工作實施方案》等文件要求，結合我市實際，制定本規劃。
??? 一、規劃基礎和依據
??? （一）發展現狀
??? 我市自基本醫療保險制度建設以來，扎實推進醫療保障制度改革，逐步構建了保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉，以基本醫療保險為主體、大病醫療保險為補充、醫療救助為托底的三重醫療保障體系。在完善制度、提高保障水平的同時，我市也在積極提升醫保醫藥服務能力，不斷增加醫保定點醫藥服務資源，提供了涵蓋門診統籌、門診慢特病、門診高值、日間病房、普通住院等醫藥服務，較好地滿足了參保人員的就醫、購藥需求。
??? 截至2025年8月底，我市共有醫保定點醫藥機構1928家，其中定點醫院158家，門診類醫療機構514家，定點零售藥店1256家。定點醫院編制床位數17835張，實有開放床位數19822張，三級、二級、一級及以下定點醫院住院床位配比5.1:2.9:2。根據2024年度人口統計數據，我市常住人口206.9萬人，計算每千常住人口醫保實有定點住院床位數9.58張，2024年住院床位使用率71.41%，平均每家定點零售藥店服務常住人口1632人。
??? （二）面臨的形勢及存在的問題
??? 我市當前定點醫藥機構數量較多，新設醫藥機構仍保持一定增速，醫藥服務供給的持續增長會加劇醫藥服務市場無序競爭，影響醫保定點醫藥服務資源的配置效率，增加醫保醫藥管理服務風險，影響醫?；鸢踩€健運行。現有定點醫藥機構資源配置的均衡性有待提高，各區域定點醫藥服務能力水平存在差異，部分定點存在管理不規范、服務質量不足、運營效率較低等問題。
??? 一是每千常住人口醫療機構床位數已超過國家、省、市規劃指標。對標國家三級、二級、一級醫療機構床位數的配置標準，我市定點醫院實際醫保床位數配置不均衡。
??? 二是基層醫療機構的服務能力相對薄弱。2024年全地區醫保定點住院床位使用率低于10%的共52家，27家定點醫院在2024年至2025年上半年均未收治住院患者，參保人員就醫普遍集中在城區的三級定點醫院。
??? 三是醫保定點醫療機構資源不均衡。血液透析及口腔醫療資源總體供應充足，老年護理、安寧療護等薄弱領域的醫療資源配置還需進一步優化，高等院校內設醫療機構、定點村衛生室保障不足。
??? 四是定點零售藥店數量過多。單個藥店服務人口數量低于我省設置標準，城區內醫療服務中心等優勢地段定點零售藥店扎堆現象突出。職工門診統籌定點零售藥店、門診慢病定點零售藥店數量明顯高于全省平均水平。
??? 二、總體要求
??? （一）指導思想
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要講話和重要指示精神，立足新發展階段，貫徹新發展理念，堅持穩中求進、以進促穩，合理優化醫保定點醫藥服務資源配置，持續提高醫藥服務精細化管理水平，全面筑牢醫?；鸢踩谰€，切實守護好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? （二）基本原則
??? 1.堅持保障基本原則。堅持以人民健康為中心，保障參保人員基本醫療需求，嚴守醫?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則，確保參保人員基本醫療需要與醫?；鹳徺I服務能力相協調，防止發生系統性醫?；痫L險。
??? 2.堅持均衡可及原則。注重醫保定點醫藥機構的均衡發展，綜合考慮人口分布、地理環境、交通狀況、經濟發展水平、區域戰略發展、醫?；馉顩r、疾病譜差異、醫藥服務需求以及醫療資源現狀等因素，確保醫保定點醫藥機構的分布能夠滿足不同區域參保人員的就醫需求。同等條件下優先配置資源薄弱區域、適度考慮資源相對充裕區域、從嚴控制資源過剩區域。
??? 3.堅持基金安全原則。定點醫藥服務資源配置要與醫?；疬\行情況相匹配，遇有醫保基金出現當期赤字、預計本年度可能存在當期收不抵支風險、收到上級醫保部門基金運行預警函等情形，在相關情況未得到改善前，原則上暫停新增定點醫藥機構。
??? （三）規劃目標
??? 到2027年，基本形成“資源配置均衡、就醫便捷有序、行業規范發展、基金安全高效”的醫保定點管理新格局。政策主要方向是，嚴控定點醫藥機構總量，優化調劑醫保住院床位配置，側重壓縮定點零售藥店數量。發揮縣域醫共體作用，保障常見病多發病診治。暢通重癥病人向醫保主城區高等級醫療機構雙向轉診渠道。對于不開放住院床位的定點醫院納入定點門診類醫療機構管理。
??? 1.總量控制促進可持續發展。根據公眾健康需求、管理服務需要、醫?；鹗罩А^域衛生規劃、醫藥機構設置規劃等情況，合理確定全市醫保定點醫藥機構總量及各地區資源結構布局，在確保醫?；鸢踩沙掷m的前提下，最大限度滿足醫藥事業發展和參保群眾醫藥服務需求。醫保床位實行調劑管理，原則上三年內暫不再增加醫保住院床位總數，合理調劑各區域、各等級醫療機構住院床位數量。綜合考慮城市建成區“15分鐘服務圈”要求，以及單個藥店服務人口規模、服務半徑等因素，壓縮定點零售藥店總量。優化門診統籌、門診慢特病及“雙通道”定點藥店配置，調劑減少職工門診統籌、門診慢特病定點零售藥店數量近全省平均水平。
??? 2.結構調整促進戰略性購買。構建定點醫藥機構特色發展和差異化服務格局，結合各區域定點醫藥服務資源配置實際，聚焦提升醫保服務能力水平，重點考慮機構等級、?？铺厣⑨t藥質量、價格優勢、區域分布、管理規范、服務能力等因素，科學合理規劃各區域定點醫藥機構數量。醫療機構的分院區按照屬地納入定點規劃。加大基層醫療機構配置支持力度，優先納入承擔家庭醫生簽約等社區衛生服務功能的醫療機構，支持符合條件且自愿申請的村衛生室納入醫保定點。
??? 3.健全機制促進精細化管理。優化完善醫保經辦規程和服務協議，綜合考慮《醫療機構基本標準》中各級各類醫療機構醫師、床位數量設置標準，進行各區塊內各級各類定點醫療機構的新增配置規劃指導。規范定點申請、專業評估、協商談判等流程，嚴格執行醫保協議管理，實行定點醫藥機構醫保結算分級管理，建立健全考核管理辦法，形成“有進有出”的動態管理機制，保障全市醫保定點醫藥機構健康可持續發展。
??? 三、配置標準及規則
??? 聚焦全方位構建“15分鐘服務圈”的工作目標，全面實施總量控制、動態調整、擇優納入的配置標準。
??? （一）基本醫保定點住院床位配置
??? 依據千人床位數等指標，統籌確定各行政區域年度住院定點醫療機構總量。住院服務需求主要取決于人口數量與年齡結構、患病率等因素，包含在住院率中。千人床位數的配置，與住院服務需求、平均住院日呈正相關，與病床使用率呈負相關。同時考慮參保群眾異地就醫、醫?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩?，引入患者調節系數、基金調節系數進行計算。公式如下：
??? 1.醫保需要的總床位數=〔∑(各年齡段住院率×年齡段參保人數)×平均住院日〕÷(病床使用率×全年天數)×患者調節系數×基金調節系數
??? 注：若沒有分年齡人口和分年齡組住院率，可以用總人口數與區域人群年住院率代替
??? 2.醫保需要的千人床位數=(需要的總床位數×1000)÷參保總人數
??? 3.患者調節系數=(本地參保人在本地出院人次-本地參保人在異地出院人次+異地參保人在本地出院人次)÷本地參保人在本地出院人次
??? 注：患者調節系數是反映患者流入流出對床位配置的影響指標。
??? 4.基金調節系數=基金可支付月數÷基金安全要求可支付月數
??? （二）定點零售藥店配置
??? 1.普通定點零售藥店：是指主要承擔街道或鄉鎮區域內參保人員常見病、多發病用藥服務，提供醫保個人賬戶使用結算的零售藥店。全面實施總量控制、動態調整，城市建成區按照“15分鐘醫保服務圈”要求，綜合考量單個藥店服務人口規模擇優納入。對目前定點零售藥店數量飽和的大型醫療中心附近或藥店密度大的中心城區逐步優化定點零售藥店的布局和密度。鄉鎮衛生院所在地按規模大小和居民健康需求可至少設置1家定點零售藥店。
??? 2.職工門診統籌定點零售藥店：是指主要承擔統籌區域內參保人員普通門診用藥服務，通過外配處方流轉實現醫保統籌基金按比例支付相關藥品費用的零售藥店。醫?；I資和承擔的門診統籌定點零售藥店數量，取決于醫?；I資可覆蓋的職工門診統籌藥店醫藥費用與職工門診統籌藥店的平均醫保基金支出。而醫?；I資可覆蓋的門診統籌藥店醫藥費用由門診統籌藥店費用預算占比和報銷水平決定。計算公式如下：
??? （1）醫?；I資可覆蓋的職工門診統籌藥店藥品費用=（職工門診統籌基金支出總額×其中預算職工門診統籌藥店支出占比）÷職工門診統籌藥店實際報銷比
??? （2）醫?；I資可覆蓋的職工門診統籌藥店數量=醫?；I資可覆蓋的職工門診統籌藥店藥品費用÷職工門診統籌藥店平均藥品費用支出
??? “職工門診統籌基金支出總額”直接體現了醫保基金在職工門診醫療服務上的資金分配總量?！捌渲蓄A算職工門診統籌藥店支出占比”根據我市基金運行情況、居民就醫需求、醫藥質量、價格管控水平、服務能力、經濟收入水平決定，可參照全省平均水平?；踞t保可承擔的職工門診統籌定點零售藥店數量，是在基本醫保籌資規?；A上確定的職工門診統籌定點零售藥店配置上限，區域內職工門診統籌定點零售藥店數量原則上不超過定點零售藥店總數的30%，如遇政策重大變化，適時調整。
??? 3.門診慢特病定點零售藥店：是指主要承擔區域內參保人員門診慢特病用藥服務的零售藥店。計算公式如下：
??? （1）醫?；I資可覆蓋的門診慢特病藥店藥品費用=（門診慢特病基金支出總額×其中預算門診慢特病藥店支出占比）÷門診慢特病藥店實際報銷比
??? （2）醫保籌資可覆蓋的門診慢特病藥店數量=醫?；I資可覆蓋的門診慢特病藥店藥品費用÷門診慢特病藥店平均藥品費用支出
??? “其中預算門診慢特病藥店支出占比”根據我市基金運行情況、居民就醫需求、醫藥質量、價格管控水平、服務能力、經濟收入水平決定，可參照全省平均水平。區域內門診慢特病定點零售藥店數量原則上不超過定點零售藥店總數的20%，如遇政策重大變化，適時調整。符合條件的鄉鎮定點零售藥店擇優納入門診慢特病定點評估范圍，以滿足慢特病患者的購藥需求。
??? 4.“雙通道”定點零售藥店：是指主要為區域內參保人員提供納入醫?！半p通道”及“單獨支付”管理藥品服務，按照功能定位和業務需求及時配置，形成保障藥品供應合力的零售藥店。計算公式如下：
??? （1）醫保籌資可覆蓋的雙通道藥店藥品費用=（雙通道藥品費用基金支出總額×其中預算雙通道藥店支出占比）÷雙通道藥店實際報銷比
??? （2）醫保籌資可覆蓋的雙通道藥店數量=醫保籌資可覆蓋的雙通道藥店藥品費用÷雙通道藥店平均藥品費用支出
??? “雙通道”定點零售藥店堅持以規?；B鎖經營為主，原則上每個縣（市）、區保證有1家“雙通道”
??? 上述基本醫保定點住院床位配置與定點零售藥店配置測算結果為測算值，現有定點醫藥機構資源為實際值，區域衛生規劃為目標值，三項指標值進行比對分析，確定是否能夠滿足醫藥服務需求或是存在資源缺口，明確區域內各類型定點醫藥機構資源的調整方向。
??? 當測算值>目標值和實際值時，應綜合考慮參保人員就醫購藥實際需求，把握總量。對難以滿足參保人員就醫購藥需求的，可根據規劃目標，優先將資源配置在基層、農村等醫藥資源薄弱地區。
??? 當測算值<目標值和實際值時，以優化存量為主，強化日常管理，引導富余床位轉型，支持定點醫療機構差異化發展，合理配置床位資源。強化日常管理，采取組織評估、考核評價、監督稽核等多種方式，對現有定點醫藥機構資源進行全面評估，重點對違反服務協議、受到行政處罰、終止支付資格以及未實質開展醫療服務的定點醫藥機構進行重新評估和資格復審，采取分步實施、循序漸進方式，逐步將不符合條件的定點醫藥機構調整退出資源配置范圍。調整過程中要防止一刀切，確保穩妥實施、平穩過渡。
??? 當測算值介于目標值和實際值之間，可結合實際同步實施優化增量和優化存量的綜合性措施。
??? 根據醫保定點資源配置規劃總體要求，透析、康復、精神、中醫類床位及口腔類牙椅單獨管理，促進均衡布局。
??? （三）其他配置
??? 列入政府重點建設項目的醫療機構、公立社區衛生服務中心，同等條件優先納入。村衛生室、高等院校、公立養老機構內設醫療機構，不受本規劃限制，符合條件的，原則上全部納入定點準入范圍。新增個人賬戶定點門診類醫療機構，在不突破前置條件下擇優納入。
??? （四）不予納入情形
??? 機構設置不符合《醫療機構設置規劃》或相關行業管理規范的其他要求，不符合定點醫藥機構服務協議、法律法規規章和政策規定的其他不予納入的情形。
??? （五）實行醫保門診結算分級管理制度
??? 統籌考慮基金收支、服務需要、經濟社會發展等因素，做好門診支出總額預算，充分發揮醫療機構在門診保障服務中的重要作用，合理劃分醫療機構與零售藥店醫保基金支出占比，科學確定各級各類醫藥機構門診統籌類基金支付總額。按醫?；痖T診結算服務類型劃分結算等級，設定等級標準，嚴格晉級、降級動態管理。
??? 具體醫保結算分級管理制度另行制定。
??? （六）定點動態管理
??? 完善定點醫藥機構考核管理辦法，依據年度考核評分結果，實施末位懲戒措施。通過優勝劣汰機制引導定點醫藥機構加強自我管理，促進其良性發展。
??? 四、組織實施
??? （一）加強組織領導
??? 市、縣兩級醫療保障部門需加強協作，共同推進醫藥服務資源的合理配置。市級醫療保障部門負責全市醫藥服務資源規劃指導、年度目標的確定，縣級醫療保障部門根據市級規劃要求，做好區域內管理工作。經辦機構負責具體工作實施。 市、縣兩級部門建立溝通機制，及時發現和解決規劃實施中的問題，確保規劃目標的順利實現。
??? （二）完善管理機制
??? 在合理布局的基礎上，本著公平、公開、公正的擇優定點原則，將優質醫藥機構納入定點管理范圍。強化協議管理，建立定點醫藥機構考核辦法,突出行為規范、服務質量、費用控制、考核評價, 形成有進有出的動態管理機制。
??? （三）強化部門協同
??? 醫保、衛健、市場監督等部門共同強化溝通協調和信息共享機制，在醫藥機構規劃、設置和醫保定點資源規劃確定等方面加強工作聯動，確保醫保定點醫藥服務資源配置規劃及實施更加符合當地經濟社會發展實際，更加符合當地醫保管理與服務實際。
??? 本規劃自發布之日起施行。實施過程中，可根據國家、省有關政策以及本市經濟社會發展實際，進行適當調整。
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