??? 醫保基金是保障全民健康的重要物質基礎，關系到每個人的切身利益。近年來，國家醫保局會同多個部門在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，持續保持基金監管高壓態勢。
??? 2025年9月11日，國家醫保局首次公布了7起個人欺詐騙保典型案例，展示了打擊醫保詐騙的堅定決心和顯著成果。這些案例揭示了個人騙保的多種手段和嚴重后果，為廣大參保人敲響了警鐘。
七起典型案例，騙保手段層出不窮
??? 國家醫保局公布的7起個人欺詐騙保典型案例，涵蓋了多種騙保行為。這7起案例并非孤立的個案，它們共同描繪出當前個人騙保行為的整體特征、普遍手段和嚴峻形勢。
??? 一是地域分布廣泛，凸顯全國性監管態勢。7起案例發生在天南地北、經濟發展水平各異的7個不同省市，如超大城市北京、上海、深圳、天津；中部地區如湖北孝感；東北地區如吉林白城；西部地區如新疆克拉瑪依。個人騙保不是一個地區性的問題，而是全國范圍內普遍存在的監管難題。國家醫保局此次通報的案例覆蓋全國，表明監管與打擊沒有盲區，無論是哪個省份，一旦發現騙保行為，都將受到嚴懲。這展現了國家層面“全國一盤棋”的零容忍態度。
??? 二是欺詐手段多樣化、騙保專業化。從這些案例中，我們可以看到個人騙保的一些常見手段——冒名就醫：使用他人醫保卡冒充他人就醫，如案例1和7；倒賣醫保藥品：將用醫保基金購買的藥品低價轉賣牟利，形成所謂的“回流藥”，如案例1、2、3、4；利用特殊醫保政策：例如利用門診慢特病待遇等特殊政策虛開藥品并倒賣，如案例3；制作虛假票據：通過偽造、變造醫療發票和費用清單騙取醫保報銷，如案例5；重復報銷：對已由第三方（如交通事故責任方）支付的醫療費用，再向醫保機構申請報銷，如案例6。
??? 三是后果嚴重“零容忍”，均面臨法律嚴懲。所有案例的處理結果都表明，個人騙保的違法成本極高。經濟上“得不償失”：除了被追回全部被騙資金外，均被處以騙取金額2倍至5倍的罰款（如天津張某被罰2.2萬余元，是騙保金額的2倍）。刑事上“鋃鐺入獄”：一旦涉案金額較大，即構成詐騙罪，面臨有期徒刑的刑罰（如深圳李某判2年4個月，湖北邱某判3年9個月）。權益上“作繭自縛”：涉案人的醫保待遇會受到影響，如被暫停醫療費用聯網結算，真正需要看病時反而無法使用。
關注度升至空前高度，形成多層次法律圍網
??? 只有堅定不移地加強醫保基金監管，持續打擊欺詐騙保行為，不斷完善監管體系，才能守護好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權益保駕護航，推動醫療保障制度持續健康發展，讓醫保制度真正成為惠及全民的民生福祉。近年來，國家在立法層面織起天網，讓違法行為無所遁形——
??? 《中華人民共和國社會保險法》第八十八條明確規定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”這里的社會保險待遇就包括醫保待遇。
??? 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
??? （一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
??? （二）重復享受醫療保障待遇；
??? （三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
??? 個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
??? 《中華人民共和國刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。
??? 《全國人大常委會關于<中華人民共和國刑法>第266條的解釋》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。
??? 近期，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《細則》），向社會公開征求意見。《細則》強調了參保人違法使用醫保基金的法律責任，《細則》第二十一條、二十三條分別對《醫療保障基金使用監督管理條例》中“參保人員拒不配合調查”的情形進行了具體的說明，以及對暫停參保人員聯網結算的有關情形進行了規定。第四十一條對暫停參保人員聯網結算的期限進行了規定，按照造成基金損失的嚴重程度，規定暫停參保人員醫療費用聯網結算的具體時間。例如：造成醫保基金損失400元以下的，將被暫停醫療費用聯網結算3個月，每增加100元增加暫停聯網結算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫療保障基金的，將被暫停聯網結算12個月。
??? 從上述法律法規，我們可以清晰看出，國家將對個人騙保行為的關注提升到了戰略層級，不再是零散的政策修補，而是構建了系統性的法律框架。《社會保險法》奠定了處罰基礎，《醫療保障基金使用監督管理條例》則首次為醫保基金監管專門立法，清晰界定了個人騙保的所有情形。后續的《刑法》解釋明確將騙保行為納入“詐騙罪”范疇，而《實施細則》的制定更是將監管觸角延伸至最細微處。這種從根本大法到專門條例，再從刑事打擊到操作細則的多層次立法體系，標志著個人騙保也已然成為醫保監管中與機構騙保同等重要的核心目標。
??? 此外，對個人騙保的處理已從單一的“追回基金”升級為一套極具威懾力的“組合拳”式處罰。首先，“暫停醫療費用聯網結算”讓違法者在數月內無法享受醫保便利。其次，“處騙取金額2倍以上5倍罰款”的經濟懲戒，確保了違法者在經濟上絕對得不償失。最后，對于構成犯罪的行為，直接以“詐騙罪”追究刑事責任，面臨牢獄之災。這套從資格限制、經濟重罰到人身自由剝奪的階梯式處罰體系，大幅提高了違法成本，徹底改變了過去“罰點款了事”的預期，實現了真正的“讓違法者付出沉重代價”。
??? 當前的打擊行動已告別了過去依賴舉報和抽查的被動模式，進入了技術驅動、主動發現的精準監管時代。醫保部門通過大數據模型，對海量就醫、購藥數據進行實時分析，能精準捕捉到異常線索。例如，同一參保人短時間內在多家醫院開取大量同類藥品、醫保藥品軌跡異常出現在外地藥店、醫療票據信息與真實就診記錄不符等模式，都會自動觸發預警。這種“天網”系統讓偽造材料、倒賣藥品、冒名就醫等行為變得極度透明和高風險，大大提升了發現和查處違法行為的效率與準確性。
??? 在此，小編提醒您務必牢記以下三點：
??? 1.切勿心存僥幸，法律紅線碰不得
??? 大數據監管天網恢恢，疏而不漏。無論是冒名就醫、倒賣藥品，還是偽造票據，任何欺詐騙保行為都終將被查實，并面臨退回基金、巨額罰款、暫停醫保待遇甚至追究刑事責任的嚴厲處罰。切勿為一點蠅頭小利，賭上自己的前途和自由。
??? 2.保護好個人憑證，拒絕出借與租售
??? 您的醫保卡（或醫保電子憑證）是您的“身份證明”，切勿交由他人使用，哪怕是親朋好友。出借、租售醫保卡不僅違法，還可能被用于騙保，讓您在不自知中淪為騙保的“幫兇”，最終承擔法律責任。請像守護身份證和銀行卡一樣，守護好您的醫保憑證。
??? 3.參與社會監督，舉報欺詐騙保有獎
??? 守護“救命錢”需要全社會共同努力。如果您發現身邊有涉嫌欺詐騙保的有效線索（如“高價收藥”、“醫保套現”等小廣告或行為），請立即通過以下途徑舉報：國家醫保局舉報熱線：010-89061396 或 010-89061397。
??? 舉報一經查實，您將獲得最高可達20萬元的獎勵。您的每一次舉報，都是在守護我們共同的健康保障金。
??? 讓我們攜手，共同守護好每一分“看病錢”、“救命錢”！