??? 自全縣醫保基金管理突出問題專項整治工作啟動以來，在上級部門的悉心指導、縣委縣政府的堅強領導以及縣紀委縣監委的有力督導下，縣醫保局發揮牽頭作用，協同相關部門，迅速構建起“全縣統籌、部門聯動、全域推進”的良好工作格局。 截至6月30日，全縣累計追回醫保基金1073.02萬元，暫停醫保基金結算30家，暫停醫保服務協議2家，行政處罰5家、行政罰款176.74萬元，移送紀檢監察機關2件、衛健部門1件、市監部門5件。現將具體情況匯報如下：
??? 一、工作進展情況
??? 一是高位統籌推進。第一時間成立由縣政府分管領導牽頭，醫保、公安、法院等8部門組成的專項整治領導小組，建立聯席會議、聯合執法、信息共享三項機制。聯合印發全縣工作方案，明確4大整治重點。4月25日，我局組織召開全縣定點醫藥機構專項整治工作推進會議。同步推行局領導班子成員包干督導機制，分片區、分層級下沉一線開展督導，確保責任落實全覆蓋。自推進會召開以來，局領導班子成員分為四個小組赴全縣定點醫藥機構實地走訪。截至6月30日，已累計走訪定點醫藥機構150家，發現問題57項，發放專項整治應知應會材料二百余份。
??? 二是刀刃向內治理。聚焦四方面15個重點問題，全面開展內部自查，逐一銷號整改，推進作風轉變與監管質效雙提升。發現商保派駐人員陶某某經辦的多辦零星報銷業務涉嫌貪污醫保基金，陶某某已及時主動退回全部違法所得至我縣醫保基金專戶，相關案件已轉交縣紀委監委處理。同時，深化以案促治、舉一反三、建章立制，完善制度，堅決堵住漏洞。聚焦定點機構，形成涵蓋276個典型問題的負面清單，多輪次高效推動定點機構自查自糾，截至6月30日，共有119家定點醫藥機構退回違規金698.32萬元。
??? 三是協同嚴查嚴打。創新將審計部門納入協作體系，同步啟動醫保基金專項審計，聯合查處經辦人員利用職務之便套取醫保基金、 民營醫院欺詐騙保等案件，聚焦公立醫院“重復檢查檢驗”、民營醫院欺詐騙保、零售藥店“串換藥品、無處方銷售、超量開藥”等突出問題，查處公立醫療機構重復檢驗檢查問題，追回42.75萬元，查處定點零售藥店存在超量開藥問題，追回0.22萬元。扎實開展縣內20家定點醫藥機構綜合巡查工作，已現場巡查14家，暫停醫保結算12家，追回違規醫保基金3.12萬元。
??? 四是補齊短板漏洞。聯合公安、衛健、檢察院等部門構建“醫療-醫保-醫藥-司法”四位一體治理體系，健全線索雙向移送和聯合懲戒機制，形成“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒”工作格局，進一步優化行刑銜接流程，推動案件移送、聯合追償等機制高效運轉，打造“全鏈條閉環監管生態”。檢察院行刑反向銜接移送4名騙保參保人員，由我局做行政處罰，我局根據縣檢察院《檢察意見書》建議，對2名不起訴人作出行政處罰決定，另2名已行政立案，追回醫保基金4.98萬元，罰款9.96萬元。同時，我局深化以案促治、舉一反三、建章立制，完善《蒼南縣醫療保險零星報銷制度》、《蒼南縣醫療保險基金財務制度》、《賬號權限申請流程規范》等多項制度，把好零星報銷“三關口”，堵住漏洞，確保零星報銷“零”違規。
??? 二、存在的問題
??? 一是基金整治仍需深化。 醫保系統內部管理、制度執行、風險防控等方面存在薄弱環節和短板漏洞，如“兩定”準入不夠規范、經辦審核流轉審批監管缺位、基金監管人員嚴重不足、欺詐騙保案件仍有發生。
??? 二是工作合力仍需加強。此次專項整治為聯合行動，但協同監管、大案要案聯辦等合力仍有不足，“一案多查、一案多處、聯合懲戒、齊抓共管”的工作格局尚未有效形成。
??? 三、下步工作安排
??? 下步，我們將以“五個一批”為具體抓手，堅決打擊一批職業騙保人、查處一批違法違規典型案例、糾治一批基金管理突出問題、健全一批管理制度機制、辦好一批惠民利民實事，以動真碰硬的勁頭向群眾身邊不正之風和腐敗問題亮劍。一是強化問題整改。對照前期自查發現問題以及各級紀委督導反饋問題、專項審計發現問題、群眾信訪舉報事項等，以釘釘子精神抓好整改落實，確保問題動態清零。二是從嚴綜合巡查。9月底前保質保量完成縣內20家定點醫藥機構綜合巡查和區域整治任務，嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金問題，深化行刑銜接、行紀銜接，形成強力震懾。三是聯合專項治理。聯動相關部門開展公職人員違法違規使用醫保基金、定點零售藥店高頻高發違規問題、“醫養合謀”騙取醫保基金、工傷人員重復報銷等專項治理行動，通過“小切口”推動“大整治”，破解一批群眾在醫藥價格、就醫購藥等方面的急難愁盼或關注關切，切實提升群眾獲得感。四是健全體制機制。將專項整治中發現的突出問題和風險漏洞，及時轉化為完善制 度、優化流程、強化監管的具體舉措，著力構建“制防+技防+人防”三位一體的風險防范體系。