魯衛基層字〔2018〕6號
各市衛生計生委：
根據國家衛生健康委辦公廳《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號），結合我省實際，現就做實家庭醫生簽約服務工作通知如下：
一、合理確定目標
各地要科學合理確定簽約服務工作目標，不盲目追求和提高人群簽約率，重點做好已簽約人群的履約服務，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質量和效果，增強居民感受度，引導居民自愿簽約或續約，穩定簽約數量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區）都要啟動并實施2.0版本簽約服務。繼續優先做好重點人群簽約服務，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務要實現應簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫養結合示范先行地區要率先完成目標。鼓勵有條件的地區開展殘疾人基本康復簽約服務試點。
二、規范團隊組建和管理
各地要對照《山東省家庭醫生簽約服務工作指南（試行）》（以下簡稱《指南》）要求，對目前基層醫療衛生機構簽約服務團隊數量、人員構成、覆蓋人口等情況進行核查，對不符合《指南》要求的進行重新組隊或重新劃定片區，確保每個團隊均有具有執業（助理）資格的全科醫師或臨床醫師，且團隊人數總數適宜。原則上每個團隊簽約居民數量不得超過2000人。農村地區家庭醫生服務團隊要根據簽約居民健康狀況和疾病發展狀況，做細團隊內部鄉、村兩級的職責分工。各縣（市、區）衛生計生行政部門要做好團隊組建的審核、把關工作，建立家庭醫生服務團隊人員檔案數據庫（格式見附件1）。今年我省將依托省人口健康云平臺建立全省家庭醫生服務團隊數據庫，為加強團隊管理、開展針對性培訓、落實預約號權限等提供基礎數據支持。
三、細化簽約流程
各地要根據《指南》要求，細化簽約流程，把好簽約服務質量第一道關。要按照“基本醫療、公共衛生和健康管理相結合，病情監測與并發癥監測、風險評估相結合”的原則，進一步完善服務包，避免服務內容上出現過于籠統、過于注重檢查項目等問題。與居民簽約前，家庭醫生服務團隊要向居民介紹現階段家庭醫生簽約服務的內涵與標準、本地區政策、家庭醫生服務團隊成員專業和專長，并結合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務包及其收費標準等內容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫生服務團隊與居民簽約應面對面進行，獲取調閱、使用和管理居民在各級各類醫療衛生機構健康信息的權限。在信息化支撐條件較好的地區，可先通過網絡進行服務團隊、服務包選擇，預約線下面對面簽約時間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續簽協議必須采用符合2.0版家庭醫生簽約服務要求的協議書和服務包內容。協議書中團隊成員信息或服務內容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當進行調整，逐步實現家庭醫生簽約與醫保定點基層醫療衛生機構簽約相銜接。
四、做實履約服務
家庭醫生服務團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊，建立并維護健康檔案。要在二級以上醫院專科醫生指導下逐一制定健康管理方案，明確管理目標、措施、頻次和標準，按照定期主動服務與按需提供服務相結合的方式，制定服務時間表，明確團隊內責任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。要為簽約居民提供紙質或電子服務手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務包內容和服務時間表以及接受服務情況，在有需要時可以及時聯系到家庭醫生。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導等服務。對高危人群，主要提供健康危險因素控制個性化指導、健康自測等服務，促進疾病早發現、早診斷、早治療，甚至預防疾病的發生。對老年人、兒童、孕產婦等重點人群，結合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對性的健康評價和指導以及隨訪和健康管理等服務。對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發癥監測和心腦血管疾病風險評估等服務，做好疾病的二級預防。對嚴重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體檢、康復指導，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康復訓練指導和必要的醫療護理，做好疾病的三級預防。對需要居家治療的結核病等傳染病患者，進行治療指導和隨訪。對有遠程健康監測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監測指導、跟蹤管理和異常預警、監測數據分析等服務。對設立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護理服務和家屬培訓等服務，提高家庭成員的自我護理能力。對醫療服務需求較高的簽約居民，可探索通過購買商業醫療保險等方式，滿足居民多層次、多元化的需求。鼓勵利用移動互聯網、可穿戴設備、遠程監測設備等為簽約居民提供個性化簽約服務，推進簽約服務智慧化。
五、建立固定服務場所
借鑒邯鄲市健康小屋經驗，在目前基層醫療衛生機構設立的健康小屋基礎上，進一步將其擴展，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現場簽約以及居民自助體檢監測等功能為一體的綜合服務場所。基層醫療衛生機構要按照簽約服務需要，對門診布局和流程進行改造，在全（專）科診室基礎上建立家庭醫生工作室，形成家庭醫生服務團隊門診醫療服務的固定場所，實現簽約居民定向分診。在村衛生室、老年人日間照料中心、社區綜合文化活動中心等場所，設立社區家庭醫生工作室，作為家庭醫生服務團隊巡診服務場所，由家庭醫生服務團隊成員攜帶血壓計、血糖儀、健康一體機等便攜設備，每周固定1個或2個半天定時定點進行巡診。鼓勵為家庭醫生服務團隊統一配備巡出診服裝、設備和交通工具，提高服務水平和效率。我委將于近期出臺健康小屋、家庭醫生工作室和社區家庭醫生工作室建設指導標準。
六、完善信息系統功能
縣域內要部署應用統一的基層衛生計生信息系統，實現《山東省基層衛生計生信息系統基本功能規范》8大類基本功能，其中家庭醫生簽約服務信息系統應實現與基本公衛服務、醫療服務業務系統的互聯互通和信息共享，建成家庭醫生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺、家庭醫生服務團隊工作平臺、簽約服務工作管理平臺、家庭醫生服務團隊與上級醫院及其他部門的支持交互平臺。作為家庭醫生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺，要實現居民在線服務包和家庭醫生服務團隊選擇、預約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務內容和時間、預約服務、健康咨詢、支付、滿意度評價等便民功能。作為家庭醫生服務團隊工作平臺，要對家庭醫生服務團隊成員進行角色分配和職責界定，實現系統分工、智能提醒和服務流程無縫銜接；對簽約居民個體監測數據和健康狀況進行評估，向家庭醫生和居民提供健康預警和健康提醒，根據健康狀況分類推送個性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫生服務團隊采用智能終端開展智慧化簽約、履約服務。作為簽約服務工作管理平臺，要對家庭醫生服務團隊工作全過程自動記錄并進行實時監測統計，滿足衛生計生行政部門、基層醫療衛生機構使用移動互聯網和智能終端開展管理、考核等工作的需求。作為家庭醫生服務團隊與上級醫院及其他部門的支持交互平臺，要與基本公共衛生、基本醫療、雙向轉診、遠程診療、醫療保險等信息系統實現互聯互通，并在這些系統中為居民增加是否簽約的身份標簽，以便落實各方面簽約引導性政策，進行費用或資金結算，實現不同醫療機構、不同部門信息系統數據信息的串接、整合和共享。
七、強化二級以上醫院服務支撐
縣（市、區）衛生計生行政部門要結合醫共體建設和對口支援工作，在二級以上醫院組建內科、外科、婦產科、兒科、心內科、內分泌科、神經內科等科室副高及以上職稱人員組成的專科服務團隊，與轄區或醫聯體內基層機構家庭醫生服務團隊結對，通過定期坐診、設立慢病聯合門診、開展遠程診療、接受轉診等形式參與復雜疾病、疑難病患者的簽約服務。要組織縣級婦幼保健機構、結核病防治機構、結核病治療定點醫院、精神衛生專業機構分別組建專業團隊，按照分區劃片和責任到人原則，全面參與孕產婦、兒童、結核病患者和嚴重精神障礙患者的簽約服務。各地要將二級以上醫院參與家庭醫生簽約服務的情況納入醫聯體建設和分級診療制度實施的考核內容，推動二級以上醫院服務支撐工作落實到位。
八、推進遠程診療和預約、轉診服務
2018年二級以上醫院要與鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構建立遠程診療網絡，實現基層機構遠程醫療全覆蓋，便于基層機構為簽約居民提供遠程會診、遠程病例討論等服務，同時提高二級以上醫院專科醫師參與簽約服務的效率。完善雙向轉診工作機制，二級以上醫院要指定全科醫學科或其他科室與家庭醫生簽約服務工作相銜接，為基層轉診的簽約患者，提供優先門診、優先大型設備檢查、優先住院、優先手術等服務。加快預約號源管理平臺建設，將二級以上醫院專科或專家號源提前開放給家庭醫生。在預約號源管理平臺建成前，二級以上醫院可通過在基層醫療衛生機構投放掛號機等形式，方便簽約居民就近掛號、及時掛號。
九、加大培訓和宣傳力度
各級衛生計生行政部門、基層醫療衛生機構要加大培訓力度，結合“大學習、大調研、大改進”活動，圍繞《簽約服務“大學習、大調研、大改進”要點》（附件2），深入開展培訓、調研，深化認識和理解，查找差距和不足，積極改進和提升服務。要根據本地政策出臺和落實進展情況，準確把握政策宣傳口徑，讓居民充分理解現階段簽約服務的內涵與標準，合理引導居民預期。各地要注重優秀基層醫療衛生機構、家庭醫生服務團隊和家庭醫生典型的培育和挖掘，以每年5月19日“世界家庭醫生日”為契機，集中舉辦主題宣傳活動，傳播簽約服務理念，營造良好的社會氛圍。
十、加強組織領導
今年老年人家庭醫生簽約服務工作落實情況將納入省委組織部科學發展綜合考核指標范圍。為推進工作有效落實，我委制定了《做實家庭醫生簽約服務重點推進任務》（附件3），各級衛生計生行政部門、基層醫療衛生機構要按照任務列表，逐一明確職責分工，加強統籌協調，力爭各項政策措施有效落地。要加強簽約服務進展情況監測，做好國家基本公共衛生服務項目信息管理系統家庭醫生簽約服務數據和《山東省家庭醫生簽約服務進展情況監測月報表》的報送工作，為及時了解簽約服務進展情況、開展質量評價提供依據。
山東省衛生和計劃生育委員會
2018年5月8日