各設區市及昆山、泰興、沭陽縣（市）衛生健康（衛生計生）委，省管中醫醫療機構：
《江蘇省中醫醫院評審辦法》已經委主任辦公會審議通過，現印發給你們，請遵照執行。
江蘇省衛生健康委員會
2019年2月2日
江蘇省中醫醫院評審辦法
第一章?總? 則
第一條?為促進我省中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）保持發揮中醫藥特色、規范醫療行為、提高醫療質量、保障醫療安全，進一步統籌利用醫療資源、強化中醫醫院管理、提升綜合服務水平，根據《醫療機構管理條例》等法律法規和國家中醫藥管理局《中醫醫院評審暫行辦法》等規范性文件，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱的中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥主管部門對中醫醫院規劃設置級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等次的過程。
中醫醫院級別不屬于本辦法中醫醫院評審的范圍。
第三條?中醫醫院評審包括醫院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查，周期為4年。
醫院自評自建是指醫院對內部管理開展自我評價和持續改進。周期性評審是指中醫藥主管部門在評審期滿時對中醫醫院管理、醫療質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風、黨組織建設及其他執業活動進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥主管部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。
第四條?全省依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類中醫醫院均應當遵照本辦法參加評審。
第五條?中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、依靠專家、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促廉、以評促效、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、療效、質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心的理念。
第六條?省中醫藥主管部門結合我省中醫藥政策及工作實際，在國家制定的評審標準不變的前提下，遵循“內容可增不減，標準可升不降”的原則，制定附加條款，并報國家中醫藥管理局備案核準后執行。
第七條?逐步建立以醫院自評自建為基礎，以醫院數據監測、現場評審、專科評估等為主要內容，行政主管部門、醫院、專門機構和社會多元評價相結合的醫院評審制度。通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。
第二章?評審權限與組織
第八條?中醫藥主管部門負責研究制定中醫醫院評審的政策；建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度、工作紀律和回避制度等；加強對評審工作的管理，確保評審質量。
省中醫藥主管部門領導、組織全省的中醫醫院評審工作；制定、修訂評審標準和工作程序；研究全省中醫醫院評審工作的重大事項。
設區市中醫藥主管部門根據評審權限負責轄區內的中醫醫院評審工作。
第九條?各級中醫藥主管部門應當按照評審權限組建醫院評審委員會（以下簡稱評委會），評委會下設辦公室。評委會是各地中醫醫院評審專業性組織，在所屬中醫藥主管部門領導下開展工作，中醫藥主管部門應當加強對評委會的監督與管理。
三級中醫醫院的評審由省中醫藥主管部門組建的評委會負責具體實施。二級和一級中醫醫院的評審由設區市中醫藥主管部門組建的評委會負責具體實施。
第十條?評委會在中醫藥主管部門領導下，負責以下工作：
（一）對中醫醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為中醫藥主管部門決策提供依據；?
（二）在授權范圍內具體組織開展評審的技術性工作，提出評審結論建議；
（三）參與組建和管理評審專家庫，開展評審專家的培訓工作；
（四）對下級評委會評審工作進行指導，實行評審質量控制；
（五）完成中醫藥主管部門交辦的其他相關任務。
評委會辦公室負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。
第十一條?評委會委員主要由中醫醫院管理、醫療、護理、醫技、教育、科研、財務、行風管理、黨組織建設等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。
評委會委員由中醫藥主管部門在中醫醫院、醫療管理服務指導機構、行業學（協）會、醫療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。
評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由中醫藥主管部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。
第十二條?評委會委員應當具備以下條件：
（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；
（二）熱愛中醫醫院管理工作；
（三）具有高級專業技術職務或者曾任主任科員以上行政職務；?
（四）有15年以上醫療衛生行政管理或者專業技術工作經歷，有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉中醫醫院行政管理和專業技術，掌握中醫醫院評審業務要求；
（五）身體健康，能勝任中醫醫院評審工作。
第十三條?省中醫藥主管部門負責組建評審專家庫。各設區市中醫藥主管部門可根據本地實際，合理規劃市級評審專家庫。專家庫成員由在中醫藥管理、改革、醫療、院感、藥事、護理、醫技、科研教育、財務、后勤、行風建設、黨組織建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和專家組成。
第十四條?專家庫成員應當具備以下基本條件：
（一）有良好的職業道德和業務素質，清廉公正，不徇私情，嚴守紀律；
（二）掌握衛生和中醫藥管理理論知識，熟悉醫療機構管理有關法律、法規、規章和相關政策；
（三）管理人員應當具有10年以上專業管理工作經驗；
（四）專業技術人員應當具有高級專業技術資格。
第十五條?專家庫成員應當在參加評委會舉辦的培訓后方可參加評審工作。
第三章?評審申請與受理
第十六條?中醫藥主管部門應當按年度制定評審計劃，并報上一級中醫藥主管部門備案。評審計劃包括：?
（一）本年度參加評審的中醫醫院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審重點和組織實施方案；
（四）中醫藥主管部門規定的其他內容。
各級評委會應當按照中醫藥主管部門制定的評審計劃完成評審工作。
第十七條?中醫醫院在等級有效期滿前3個月可以向有評審權限的中醫藥主管部門提出評審申請，提交評審申請材料。
由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫院可提出延遲評審申請，經中醫藥主管部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。
第十八條?新建中醫醫院在取得《醫療機構執業許可證》執業滿3年后方可申請首次評審。綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，重新申請辦理設置審批手續、取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第十九條?中醫醫院在等級有效期滿前3個月沒有申請評審的，中醫藥主管部門應當通知其在15個工作日內補辦申請手續；在規定期限內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第二十條?評審申請材料包括以下內容：
（一）醫院評審申請書及自評報告；
（二）評審周期內接受中醫藥主管部門及其他有關部門監督檢查、業務指導結果及整改情況；
（三）評審周期內，各級醫療服務綜合監管系統采集的各年度中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫藥特色優勢、中醫臨床療效、中醫藥人員比例、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等數據信息；
（四）其他與評審有關的材料。
第二十一條?中醫藥主管部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥主管部門的書面告知進行補正符合要求的，在15個工作日內予以受理。
有下列情況之一的，不予受理申請：
（一）醫院信息系統不能滿足醫療服務綜合監管系統獲取數據要求的；
（二）未落實中醫藥主管部門布置的工作任務或者不定期重點檢查不合格的；
（三）評審結論為“不合格”，整改期限不到的；
（四）再次評審結論為不合格未滿3年的；
（五）撤銷原評審結論，取消評審等次未滿3年的。
第二十二條?中醫藥主管部門在受理評審申請后，在20個工作日內向中醫醫院發出評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章?評審的實施
第二十三條?中醫藥主管部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評委會；評委會接到通知后，應當從評審專家庫中抽取專家組建評審專家組，在規定時間內完成評審技術性工作。
第二十四條?評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由組織評審的中醫藥主管部門決定。
第二十五條?中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；
（三）中醫醫院基本標準符合情況；
（四）中醫醫院評審標準及其實施細則符合情況。
評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行分析評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、專業理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。
第二十六條?評審專家組應當在評審結束后5個工作日內完成評審報告，并經評審專家組全體成員簽字后提交給評委會。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；
（三）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）應當說明的其他問題。
評委會對評審報告審核同意后報相應的中醫藥主管部門。
第二十七條?評委會認為必要時，可對某些內容進行重新審議或者評審。
需要重新審議的，應當從評審專家庫中另行抽取不少于3名專業相同或相近的專家，就相關內容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。
需要重新評審的，應當從評審專家庫中另行組建評審專家組，按照本辦法第二十三、二十四、二十五、二十六條的規定重新評審。
第二十八條?中醫藥主管部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審擬確定結論。評審擬確定結論以適當方式對社會公示，公示期7-15日。公示結果不影響評審結論的，應當確定評審結論。
第二十九條?中醫藥主管部門應當將評審結論報上一級中醫藥主管部門備案。省級中醫藥主管部門將二級以上中醫醫院評審結論報國家中醫藥管理局備案，在收到國家中醫藥管理局統一編號反饋信息后，書面通知被評審醫院、評委會和有關部門。
第三十條?各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。評審結論根據國家中醫藥管理局各級各類中醫醫院評審標準和實施細則規定的等次標準，綜合考慮現場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。
各級中醫醫院的分等標準遵照國家中醫藥管理局相關規定執行。
第三十一條?中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：?
（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；?
（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；?
（三）其他影響評審工作公正開展的情形。
上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥主管部門再次提出評審申請。?
第三十二條?中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，并直接判定評審結論為不合格：?
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；?
（二）醫療服務綜合監管系統無法采集到相關數據信息的；
（三）醫院有重大違法、違規、違紀行為，已經查實的；?
（四）發生重大安全事故、事件，造成嚴重后果和社會影響的；
（五）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的。
第三十三條?評審工作有關的各種原始材料由評委會存檔保存至少4年。?
第三十四條?評審周期內，中醫藥主管部門對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況、中醫專科建設、年度衛生健康重點工作、依法執業、醫療質量安全等進行不定期重點檢查，檢查得分應當不低于下次周期性評審總分比重的30%。不定期重點檢查的具體內容與辦法按照國家中醫藥管理局有關規定，結合我省實際，根據相關工作安排另行確定。
第五章?評審結論運用
第三十五條?中醫藥主管部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十六條?中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥主管部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。
中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥主管部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
第三十七條?已確定等次的中醫醫院，放棄評審申請的，中醫藥主管部門應當直接判定評審結論為不合格。
第三十八條?中醫藥主管部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥主管部門應當在15個工作日內組織聽證。
中醫藥主管部門應當結合聽證情況，作出評審結論。
第三十九條?中醫藥主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第四十條?中醫藥主管部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。
第四十一條?通過評審確定為甲等、乙等的各級中醫醫院，應當按照國家中醫藥管理局有關規定制作懸掛中醫醫院等級標牌。
第四十二條?中醫醫院在等級有效期內有下列情形之一的，中醫藥主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次：?
（一）醫院在中醫藥特色優勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；?
（二）醫院發生重大事故、事件或者重大違法、違規、違紀行為的；
（三）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；?
（四）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；?
（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的。
第四十三條?上級中醫藥主管部門可對下級中醫藥主管部門的評審結論組織抽查復核。抽查復核發現評審結論與實際嚴重不符的，上級中醫藥主管部門應當責令下級中醫藥主管部門撤銷原評審結論，取消評審等次。
第六章?監督管理
第四十四條?中醫藥主管部門應當強化對評審工作的管理，上級中醫藥主管部門應當對下級中醫藥主管部門的評審工作進行監督和指導。在評審過程中涉嫌職務違法、職務犯罪的工作人員，應當按照《中華人民共和國監察法》相關規定接受監察機關調查處理。
第四十五條?中醫藥主管部門應當加強對評委會、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督，并納入誠信體系管理。
第四十六條?各級中醫藥主管部門工作人員和參加組織評審的工作人員在評審過程中，違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分，或者建議監察機關給予政務處分；涉嫌職務違法、職務犯罪的，移交監察機關依法調查處理。
第四十七條?評委會及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥主管部門應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與中醫藥主管部門的聘任關系，給予行政處分，或者建議監察機關給予政務處分；涉嫌職務違法和職務犯罪的，移交監察機關依法調查處理。
第四十八條?中醫醫院再次評審結論為不合格的，中醫藥主管部門視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分，或者建議監察機關給予政務處分；有違法違規行為的，依法進行相應處理。
第四十九條?中醫藥主管部門應當在每年2月底前將上一年度評審的中醫醫院名單、評審結論、評審工作總結及下一年度評審工作計劃報送上級中醫藥主管部門。
第七章?附? 則
第五十條?本辦法由江蘇省衛生健康委員會負責解釋。
第五十一條?本辦法自2019年3月12日起施行。原《江蘇省中醫醫院復核評價實施方案（試行）》同時廢止。