??? 9月5日下午，莒南縣人民政府新聞辦公室召開2025年醫保基金監管工作新聞發布會，介紹莒南縣醫保基金管理突出問題專項整治工作情況，并回答記者提問。
??? 發布人
??? 滕敦建? 縣醫療保障局黨組書記、局長
??? 韓寶山? 縣醫療保障局黨組成員、副局長
??? 莊 濤? ?縣醫保中心主任
??? 今年以來，縣醫保局黨組始終站穩人民立場，扛牢政治責任，嚴守基金安全底線，扎實推動醫保基金管理突出問題專項整治向縱深發展，讓醫保政策紅利惠及更多參保群眾。
??? 一、嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金行為
??? 一是聚焦重點、靶向發力。充分運用智能監控、專項檢查、交叉檢查、日常檢查等方式，多維度對醫保基金使用全流程監管。累計審核DRG、智能監控事中審核、生育前180天放射檢查、藥品追溯碼、藥品限支付療程、慢病超常量購藥、職工慢特病人員使用醫保基金、“五同”住院、職工居民沖頂消費、冒用死亡人員信息進行醫保結算及兒科類職工醫保門診報銷等疑點數據11類31批次，審核疑點數據28.90萬條，拒付醫保基金152.24萬元。為持續提升醫保基金智能監管水平，莒南縣醫保局積極申請國家智能監管試點，今年7月份，莒南縣人民醫院被國家醫保局批準成為全市唯一一個智能監管試點單位。
??? 二是強化監管、高壓推進。配合省飛檢、市交叉檢查、“百日行動”專項檢查縣內定點醫療機構17家，定點零售藥店20家，累計追回違規違約使用醫保基金104萬元，行政處罰22.02萬元，行政處罰較2024年全年多14.28萬元，監管壓力傳導更加清晰。定點醫藥機構通過自查自糾主動退回違規使用醫保基金416.82萬元，較2024年全年多退回332.39萬元。
??? 三是完善制度、健全機制。制定下發《關于印發莒南縣參保患者住院規范化管理制度（試行）的通知》《關于進一步規范職工普通門診報銷相關工作的通知》，將事后監管關口前移，“四不兩直”夜查定點醫療機構16家，嚴厲打擊低標準入院及違規出借醫保資質等行為，規范定點醫療機構診療行為和參保群眾實名制就醫；嚴格落實醫保支付資格管理機制，暫停莒南榮軍康復中心8名相關人員醫保醫師資格；對全縣249家定點零售藥店開展執業藥師履職專項檢查，實行分級分類管理，解除醫保服務協議25家、暫停醫保服務協議4家。
??? 二、堅決整治醫保基金使用監督管理不力及損害群眾利益行為
??? 一是深化醫保支付方式改革。大力推動DRG2.0版分組方案落地，用好特例單議機制和預付金等制度，通過優化醫療資源分配、規范診療行為、控制醫療費用增長，提升醫保基金使用效益。2025年1至7月，共進行DRG付費8.14萬人次，付費2.57億元，住院費用較去年同期下降64元，減輕群眾負擔521萬元，切實讓人民群眾感受到醫保政策紅利。特別是今年，縣醫保局深入推動按病組（DRG）付費特病單議事項改革，通過實施“1121”工作法，即以精準保障民生為中心，創新醫保、衛健、醫院三方會商機制，融合首席醫保醫師、醫保數據工作組2支隊伍，打造特病單議“莒南好例”樣板，持續提升“特例單議”改革效能。今年以來，全縣申請DRG支付下特例單議病例219例，審核通過143例，通過率65.29%，向定點醫療機構“單議”支付214.65萬元，得到市醫保局充分肯定。
??? 二是強化藥品耗材集采管理。每月向醫療機構通報藥品耗材集采進度，督導醫療機構按序時進度采購，協調配送企業保障集采藥品供應，確保集采政策落實到位。今年1至7月份，累計開展藥品耗材集采6777.67萬元，集采金額較去年同期增加1326.63萬元，參保群眾用到更加優質便宜的醫保藥品，切實減輕人民群眾就醫負擔。
??? 三是全力解決參保群眾訴求。縣醫保局把解決群眾訴求作為提升醫保工作的有力抓手，扎實實施“一二三四”工程，即抓牢“以人民為中心”一條主線、強化“完善體系、分類施策”二項舉措、健全“高位推動、閉環管理、協同辦公”三大機制、推動“群眾訴求辦理與醫保政策宣傳、醫保干部進基層、我陪群眾走流程、評先樹優考核”四個深度融合，推動醫保工作提質增效。2025年上半年，縣醫保局辦理熱線工單178件，較同期下降24.89%；特別是4至6月份，辦理工單80件，較同期下降33.33%，訴求解決率、訴求響應率、群眾滿意率均為100%，真正用數據體現了人民群眾對醫保工作的滿意和認可。
??? 三、全力配合紀檢監察機關查處不正之風和腐敗行為
??? 由縣醫保局牽頭，成立莒南縣醫保基金管理突出問題專項整治工作專班，制定專項整治工作方案，專班各成員單位結合工作職責和任務分工，強化協同配合，形成監管合力。縣人民檢察院深化辦案效果，承辦市人民檢察院指定管轄穆某某等6人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得醫保詐騙類案件，有力震懾欺詐騙保行為。縣公安局堅持以打促治，深化源頭治理，深挖背后隱藏的“產業鏈”“潛規則”“關系網”，配合市公安局核查的涉及醫保基金管理線索9條。縣財政局制定《醫保基金管理突出問題自查自糾事項清單》，常態化開展自查自糾，形成問題整改臺賬，制定整改措施，確保問題整改清倉見底。縣衛健局加強衛保聯動，協同醫保部門核查診療不規范問題線索9起；開展醫療質量專項檢查，22件涉嫌重復檢查檢驗、違規收費問題移交醫保部門處理；組織21家公立醫療機構召開醫保DRG政策專題培訓會，圍繞醫保政策和臨床路徑管理等方面培訓170余人。縣市場監管局全面開展全縣藥品經營環節“清源”行動，重點查處非法購銷藥品、購銷醫保回流藥、銷售過期和假劣藥品等違法違規行為，立案查處藥品違法案件14起。縣稅務局構建“監測-治理-解紛”閉環，提升醫保費征管質效，通過探索分類管理機制，建立“數據穿透+場景施策”分類治理模式，遏制欠費增長勢頭。同時，全力構建行行、行紀、行刑銜接機制，縣醫保局向縣紀委監委移送線索2個，向縣衛健局移送線索3批次、縣市場監管局2批次、縣稅務局2批次，接辦縣紀委監委移送線索2批次、縣衛健局1批次，在全縣范圍內形成打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金行為的高壓態勢。
??? 下一步，我們將在縣委、縣政府的堅強領導下，緊緊圍繞目標任務，穩中求進、加壓奮進，奮力推動全縣醫保工作再上新臺階、再作新貢獻！
??? 答記者問
??? 01近年來醫保基金智能監管是國家重點推進的工作，我們縣在落實這項工作時，具體采取了哪些創新舉措？目前又取得了哪些初步的成效？
韓寶山（縣醫療保障局黨組成員、副局長）：
??? 傳統的醫保基金監管檢查主要是現場檢查，依靠醫保專家查閱病歷和相關檔案資料的手段，往往只能發現浮于表面的和短期的違規問題，檢查效果并不理想，可以說傳統的基金監管方式已難以適應數字化、智能化治理的要求，醫保基金智能監管逐漸成為推進醫保精細化管理、防范基金風險、構建可持續醫療保障體系的重要抓手。我局一直高度重視智能監管這項工作，采取了系列措施，并取得了一定的成效。
??? 一是我們搭建了醫保智能監控事前提醒系統，將該系統接入在全縣各醫保定點醫藥機構開方平臺，通過系統對醫生開方行為進行智能監測提醒，達到規范醫務人員開方的效果。2025年以來，系統調用事前提醒預警接口342.81萬次，分析就診239.83萬次，提示違規5.15萬次，提示警告8.39萬次，遵從3.1萬次，遵從金額通俗的說也就是避免醫保基金違規支出235.66萬元。
??? 二是我們依托上級大數據模型開展智能化監管，精準打擊違規行為。今年以來，我們主要對DRG、智能監控事中審核、生育前180天放射檢查、藥品追溯碼重碼、藥品限支付療程、慢病超常量購藥、職工慢特病人員違規使用醫保基金、“五同”住院、職工居民沖頂消費、冒用死亡人員信息進行醫保結算及兒科類職工醫保門診報銷等疑點數據11類31批次28.90萬條。
??? 三是我們搶抓機遇積極爭取成功入選國家智能監管試點。今年7月，莒南縣人民醫院成功入選全國醫保基金智能監管改革試點單位，這是全市唯一一家入選的定點醫療機構。國家醫保局此次試點重點推進智能監管“兩庫”規則應用，通過打造“試驗田”和自查自糾“標桿”機構，實現監管關口前移，從源頭減少醫保基金違規行為。此次成功入選全國試點，既是對我縣基金監管工作的充分肯定，更是對未來工作的有力鞭策。我們將以此為契機，深化智能監管體系建設，持續提升監管效能，為全國醫保基金智能監管貢獻莒南智慧。
??? 02對于監管中發現的違法違規使用醫保基金行為，請問醫保部門主要采取了哪些處理措施來確保基金安全？
韓寶山（縣醫療保障局黨組成員、副局長）：
??? 縣醫保局始終堅持問題導向、依法分類處置違法違規問題，對欺詐騙保違法犯罪行為嚴厲打擊、重點整治，對一般違法違規問題，以規范為主要目的，綜合運用協議處理與行政處罰，持續推進問題整改。
??? 具體來說，對定點機構違法違規行為，由醫保行政部門責令改正、約談有關負責人、責令退回、罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停相關責任部門一定期限的涉及醫療保障基金使用的醫藥服務直至由醫保經辦機構解除服務協議。
??? 對個人違法違規行為，由醫療保障行政部門責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。
??? 對工作人員違法違規行為，由醫療保障行政部門責令改正、責令退回、罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
??? 此外，涉嫌違反其他法律法規規定或紀檢監察、黨員紀律的，還將移送相關部門進一步查處。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
??? 最后我想重點介紹一下今年我們醫療保障行政部門的一項新規定，那就是醫保支付資格管理，簡單來說就是對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”的管理制度。
??? 這項制度的適用對象為定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員，包括醫院醫療、護理、技術等衛生專業技術人員及醫保結算審核人員，還有定點零售藥店的主要負責人。
??? 記分規則主要采取動態記分管理，根據違法違規行為嚴重程度記分，較輕記1-3分，較重記4-6分，嚴重記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。
??? 資格處罰主要是按年度為周期，一個自然年度內記分達9分，暫停醫保支付資格1-6個月，暫停期內除急救、搶救外的醫保費用不予結算；記分達12分，終止醫保支付資格，終止期內醫保費用不予結算。累計記滿12分，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??? 這個制度最大的亮點就是將監管延伸至具體責任人，突出精準性，讓違規者付出代價，能有效遏制醫保基金濫用現象。同時還能有效促使定點醫藥機構建立內部管理制度，加強人員管理，進而提升醫保基金使用的規范性。
??? 03請問，今年我縣醫保局在優化便民服務、提升群眾獲得感方面，重點推出了哪些創新舉措？取得了怎樣的成效？
莊濤（縣醫保中心主任）：
??? 為更好地方便參保群眾，縣醫保局不斷推進“高效辦成一件事”落實和27項醫保經辦政務服務事項“市域通辦”。關于“高效辦成一件事”，縣醫保局先后聯合衛健、民政、鄉村振興、教體等部門，推動“新生兒出生一件事”“企業退休一件事”“個人身后一件事”“就醫費用報銷一件事”等多個服務事項“協同辦”。截至目前，累計辦理“高效辦成一件事”3280余件。關于27項醫保經辦政務服務事項“市域通辦”，其中13項實現即時辦結，14項推實現送辦結。2025年以來，縣醫保局通過“市域通辦”即時辦結跨縣域事項34人次，推送辦結409人次，真正做到讓“醫保數據多跑路、參保群眾不跑腿”。