湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕36號
各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，在長部省屬公立醫(yī)療機構(gòu)，各相關(guān)企業(yè)：
??為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)、《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，提升醫(yī)保基金使用效率，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)保障能力。經(jīng)研究，自2023年10月1日起，在全省范圍內(nèi)實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
??一、實施范圍
??全省各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”(以下簡稱“醫(yī)保招采系統(tǒng)”)采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款(以下簡稱“醫(yī)藥貨款”)，均應(yīng)納入醫(yī)保基金直接結(jié)算范圍。不屬于集中帶量采購的醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算(已全面開展醫(yī)保基金直接結(jié)算醫(yī)藥貨款試點的地區(qū)除外)。
??二、結(jié)算原則
??(一)屬地管理，分級結(jié)算。醫(yī)藥貨款實行屬地管理分級結(jié)算。藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)(以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”)向開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供銀行結(jié)算賬戶，用于接收醫(yī)藥結(jié)算貨款。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)長沙城區(qū)部省屬醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算工作，各市州、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)屬地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。
??(二)統(tǒng)一流程，陽光結(jié)算。各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保招采系統(tǒng)采購的集采醫(yī)藥貨款，按月由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保招采系統(tǒng)“醫(yī)藥貨款結(jié)算管理”直接與醫(yī)藥企業(yè)進行結(jié)算，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付。
??(三)協(xié)議管理，厘清責(zé)任。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)書面簽訂《醫(yī)藥貨款委托結(jié)算協(xié)議》(見附件1)并上傳至醫(yī)保招采系統(tǒng)。
??三、結(jié)算流程
??(一)數(shù)據(jù)上傳。醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)實際采購配送的訂單信息，按要求及時填報有關(guān)信息，上傳交易票據(jù)，票據(jù)相關(guān)信息(包括生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品注冊證號、配送企業(yè)、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、發(fā)票號、數(shù)量、單價等)應(yīng)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)相一致，作為各醫(yī)療機構(gòu)審核、結(jié)算工作依據(jù)。
??(二)票據(jù)審核。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際采購明細(xì)清單，認(rèn)真核對產(chǎn)品入庫數(shù)量、采購價格和應(yīng)付貨款。應(yīng)自驗收入庫起5個工作日內(nèi)在招采系統(tǒng)上進行入庫確認(rèn)或補錄工作，在7個工作日內(nèi)完成采購數(shù)據(jù)及相關(guān)票據(jù)審核確認(rèn)工作，對有異議的票據(jù)及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)。
??(三)對賬復(fù)核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月8日前(遇節(jié)假日順延，下同)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)果，通過醫(yī)保招采系統(tǒng)生成上月結(jié)算對賬報表。醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上對結(jié)算對賬報表進行復(fù)核，復(fù)核確認(rèn)的結(jié)算數(shù)據(jù)為同意支付的結(jié)算數(shù)據(jù)，未及時確認(rèn)的，系統(tǒng)默認(rèn)同意支付；復(fù)核有異議的結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)填寫異議原因后退回醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)處理后于次月8日前按下一個結(jié)算周期發(fā)起申請。醫(yī)藥企業(yè)于每月20日之前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上核對確認(rèn)醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核數(shù)據(jù)，逾期未確認(rèn)的，系統(tǒng)默認(rèn)確認(rèn)；醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核結(jié)果有異議的，可提出申訴，符合要求的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)將納入下一個結(jié)算周期。每月20日起，經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保招采系統(tǒng)將經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)同意支付、醫(yī)藥企業(yè)復(fù)核確認(rèn)的醫(yī)藥貨款數(shù)據(jù)生成結(jié)算支付單(含明細(xì))，并將支付數(shù)據(jù)推送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保財務(wù)結(jié)算、核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
??(四)貨款撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結(jié)算支付單，每月底前通過醫(yī)保基金支出戶及時向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)下月的醫(yī)保結(jié)算費用中抵扣。遇節(jié)假日或不可抗因素需調(diào)整結(jié)算時間時另行通知。
??四、工作要求
??(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。實施醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款是深化醫(yī)療保障制度改革的一項重點任務(wù)，社會各界廣泛關(guān)注，各地各有關(guān)單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，搞好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認(rèn)真落實責(zé)任。要按照全省統(tǒng)一部署，結(jié)合工作實際制定工作方案和經(jīng)辦流程，精心組織實施，確保工作做實做細(xì)。
??(二)落實崗位職責(zé)。醫(yī)藥貨款直接結(jié)算工作任務(wù)重、要求高、業(yè)務(wù)新，各有關(guān)單位要專門配備工作作風(fēng)細(xì)致、責(zé)任心強、業(yè)務(wù)能力強的人員具體負(fù)責(zé)。要嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制，各醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)藥采購貨款管理相關(guān)制度，分別設(shè)置計劃采購、驗收入庫、票據(jù)核對等崗位，做到流程明確，責(zé)任到人。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照結(jié)算要求，完善業(yè)務(wù)操作流程，認(rèn)真做好醫(yī)藥貨款結(jié)算工作。醫(yī)藥貨款撥付實行業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦人員初審、業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人復(fù)審、財務(wù)部門復(fù)核、經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批撥付的四級審批制度。
??(三)明確任務(wù)分工。各地各有關(guān)單位要嚴(yán)格落實分級管理要求，增強改革定力，確保改革平穩(wěn)有序推進。各醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位；要實現(xiàn)信息系統(tǒng)與醫(yī)保招采系統(tǒng)的對接，及時準(zhǔn)確提交結(jié)算數(shù)據(jù)。各醫(yī)療機構(gòu)要及時驗收入庫、完成票據(jù)審核及醫(yī)藥貨款撥付數(shù)據(jù)復(fù)核確認(rèn)工作，并將醫(yī)保基金結(jié)算款不足以抵扣醫(yī)藥貨款的部分按要求及時足額補齊。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)把程序關(guān)，按時完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，確保及時支付醫(yī)藥貨款，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定支付醫(yī)保基金。各地醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真落實醫(yī)保基金總額預(yù)付制度，保障醫(yī)療機構(gòu)正常運行;要加強監(jiān)督管理，及時分析和解決政策執(zhí)行中存在的問題，確保結(jié)算工作精準(zhǔn)高效。省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會將定期評估各地政策執(zhí)行情況和工作進展，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作穩(wěn)步實施。
??湖南省醫(yī)療保障局
??湖南省財政廳
??湖南省衛(wèi)生健康委員會
??2023年8月2日