一、 背景依據(jù)
進一步落實《國務(wù)院辦公廳?關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕53號）、《國務(wù)院辦公廳?關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）等有關(guān)規(guī)定要求。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮CHS-DRG付費改革對醫(yī)療機構(gòu)使用集中帶量采購中標(biāo)醫(yī)用耗材的導(dǎo)向作用，不斷完善激勵約束機制，合理兌現(xiàn)臨床價值，切實減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
三、涉及范圍
機構(gòu)范圍：本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
人員范圍：城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
病組范圍：腦血管介入治療，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（BE21）等4個CHS-DRG相關(guān)分組。
費用范圍：在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中短期住院治療，主要診斷為骨骼相關(guān)疾病（MDCI）、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCF），并進行相應(yīng)手術(shù)治療的住院全部費用納入病組支付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間參保人員自愿選擇超醫(yī)保支付范圍的床位費以及國際醫(yī)療部住院費用除外。
四、主要內(nèi)容
DRG聯(lián)動采購涉及的主要DRG病組，在全市范圍內(nèi)推行實際付費，不因產(chǎn)品降價而降低病組支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)是否使用中選產(chǎn)品、任務(wù)量完成情況等給予不同DRG結(jié)余獎勵政策，即參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例，使用中選產(chǎn)品，任務(wù)量以內(nèi)DRG結(jié)余100%留用，任務(wù)量以外DRG結(jié)余70%留用，使用未中選產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用，任務(wù)量完成情況納入總額預(yù)算（BJ-GBI）質(zhì)量評價考核工作；未參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例，使用DRG聯(lián)動采購類產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用。針對同一份病例既使用中選產(chǎn)品又使用非中選產(chǎn)品，或既使用任務(wù)量內(nèi)產(chǎn)品又使用任務(wù)量外產(chǎn)品等特殊情況結(jié)余比例就低留用。自12月15日起，此前全市推廣的29個集采病組發(fā)生的病例，結(jié)余政策與DRG聯(lián)動采購涉及的病組統(tǒng)一。
本通知自2023年12月15日起執(zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
2023年12月4日